Rozdział pochodzi z książki Russa Harrisa o tytule Zrozumieć ACT. Publikujemy go dzięki uprzejmości Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.
Elastyczna ekspozycja
Terapia akceptacji i zaangażowania to model oparty na ekspozycji. Jeżeli masz za sobą studiapsychologiczne albo szkolenie z zakresu terapii desensytyzacji i przetwarzania za pomocą ruchu
gałek ocznych, terapii poznawczo-behawioralnej, terapii dialektyczno-behawioralnej, przedłużonej
ekspozycji czy analizy zachowania, to prawdopodobnie koncepcja ekspozycji jest ci znana. Jeśli
jednak nie masz takiego przygotowania, może to być dla ciebie zupełnie nowe zagadnienie. Tak czy
inaczej, trzeba wiedzieć, że ekspozycja stanowi sedno ACT – prowadzimy ją w zasadzie przez cały
czas. Zarazem ekspozycja w ACT wyraźnie się różni od tej z innych modeli terapii.
Czym jest ekspozycja?
Nie ma jednej ogólnie obowiązującej definicji ekspozycji. W większości modeli terapii, w których
ona występuje, definiuje się ją mniej więcej tak: zorganizowany kontakt z bodźcami wywołującymi
lęk, który ma ułatwić habituację (habituacja oznacza przyzwyczajanie się do bodźca, oswajanie z
nim, dzięki czemu powoduje on mniejszy dystres). Bodźce wywołujące lęk mogą mieć charakter
zewnętrzny (np. sytuacje społeczne w fobii społecznej, zamknięte przestrzenie w klaustrofobii,
pająki w arachnofobii) lub wewnętrzny (np. doznania fizyczne w zaburzeniu panicznym,
traumatyczne wspomnienia w PTSD).
Stara szkoła ekspozycji
Ekspozycja według starej szkoły, najczęściej wykorzystywana w leczeniu zaburzeń lękowych,
polega na zachęcaniu klientów do pozostania w kontakcie z bodźcami wywołującymi dystres,
dopóki poziom tegoż dystresu się nie obniży. Zazwyczaj protokoły takie podkreślają potrzebę
stopniowej konfrontacji z owymi bodźcami w ramach hierarchii ekspozycji, co wymaga
opracowania szczegółowego planu stopniowego zwiększania poziomu trudności ćwiczeń
ekspozycyjnych. Na przykład w przypadku arachnofobii hierarchia ekspozycji mogłaby wyglądać
następująco:
• Krok 1. Rozmawianie o pająkach.
• Krok 2. Wyobrażanie sobie pająków.
• Krok 3. Oglądanie rysunków pająków.
• Krok 4. Oglądanie zdjęć pająków.
• Krok 5. Oglądanie filmów o pająkach.
• Krok 6. Przyglądanie się nieżywym pająkom w słoiku.
• Krok 7. Przyglądanie się żywym pająkom w słoiku.
• Krok 8. Przyglądanie się żywemu pająkowi siedzącemu nieruchomo na podłodze lub na suficie.
• Krok 9. Przyglądanie się żywemu pająkowi idącemu po podłodze lub po suficie.
Podczas kontaktu z bodźcem wywołującym lęk klient ocenia poziom dystresu za pomocą
Subiektywnej Skali Jednostek Dystresu. Zazwyczaj jest to skala od 0 do 10, gdzie 10 oznacza
skrajny dystres, lęk lub przytłoczenie, a 0 – spokój, odprężenie, brak lęku i dystresu. Terapeuta
pomaga klientowi pozostać w kontakcie z bodźcem wywołującym lęk, dopóki ocena dystresu się
nie obniży.
Większość protokołów terapii uznaje ekspozycję za skuteczną wtedy, gdy ocena we
wspomnianej skali spada o połowę (np. z 8 do 4). Innymi słowy, głównym celem ekspozycji w
takich protokołach jest redukcja dystresu emocjonalnego. Jeżeli owa redukcja nastąpi, ekspozycję uważa się za udaną. Jeśli zaś poziom dystresu lub lęku nie spadnie wyraźnie, ekspozycję uznaje się za nieudaną.
Jednakże badania oparte na teorii uczenia się hamowania (Arch i Craske, 2011; Craske i in.,
2008; Craske, Treanor, Conway, Zbozinek i Vervliet, 2014) pokazują, że brak korelacji między
spadkiem poziomu dystresu lub lęku podczas ekspozycji a pozytywnymi zmianami w zachowaniu.
Innymi słowy, poziom dys- tresu lub lęku klientów może się nie obniżyć w trakcie ekspozycji, a
mimo to w ich zachowaniu mogą zajść znaczące pozytywne zmiany. I odwrotnie: nawet duże
spadki poziomu dystresu lub lęku podczas ekspozycji mogą nie pociągać za sobą żadnej
pozytywnej zmiany zachowania. Jeśli wydaje ci się to zaskakujące, zapoznaj się z przywołanymi w
przypisie na początku tego akapitu artykułami na temat teorii uczenia się hamowania (która szybko
staje się nowym modelem ekspozycji w wielu rodzajach terapii poznawczo-behawioralnej).
Nowa szkoła ekspozycji
W ACT definiujemy ekspozycję nieco odmiennie niż w większości innych modeli terapii, a
mianowicie jako zorganizowany kontakt z bodźcami zawężającymi repertuar zachowań, który
ma ułatwić elastyczność reakcji.
„Zawężenie repertuaru zachowań” zasadniczo oznacza, że zachowanie staje się sztywne,
nieelastyczne i ograniczone do małego zakresu nieskutecznych reakcji behawioralnych. (Na
diagramie punktu wyboru do tej kategorii zaliczać się będzie większość działań „od” albo wręcz
wszystkie takie działania).
Nasz repertuar zachowań może zostać zawężony przez różnego rodzaju bodźce – nie tylko te
wywołujące lęk, ale także te, które wywołują smutek, złość, poczucie winy, wstyd, ból fizyczny,
poczucie osamotnienia, wstręt, zawiść, zazdrość, żądzę, chciwość i tak dalej. Trudne lub
wymagające bodźce z dołu punktu wyboru (sytuacje, myśli i uczucia) niemal zawsze znacznie
zawężają repertuar zachowań.
Celem ekspozycji w ACT nie jest więc redukcja dystresu (chociaż często okazuje się ona
efektem ubocznym), lecz rozwinięcie umiejętności bardziej elastycznego reagowania na bodźce
zawężające repertuar zachowań. Owa elastyczność reakcji obejmuje elastyczność emocjonalną,
poznawczą i behawioralną. (Na diagramie punktu wyboru nowe elastyczne reakcje nazywane są
działaniami „do”).
Piszę o nowej szkole ekspozycji, ponieważ jest to koncepcja całkowicie zgodna z nowatorskim
modelem ekspozycji, o którym wspomniałem powyżej, czyli z teorią uczenia się hamowania.
(Bardzo chciałbym opowiedzieć ci więcej tej teorii i leżących u jej podstaw badaniach, ale nie mam tutaj na to miejsca. Gorąco zachęcam cię więc do lektury artykułów, które przywołałem w poprzednim podrozdziale).
Ekspozycja uważna i oparta na wartościach
W ACT praktykujemy ekspozycję uważną i opartą na wartościach. Mając na względzie własne
wartości, podejmujemy działanie w celu ekspozycji na osoby, miejsca, sytuacje, zajęcia i zdarzenia,
których wcześniej unikaliśmy lub które zaniedbywaliśmy. Innymi słowy, dokonujemy ekspozycji na
zewnętrzne wobec nas bodźce zawężające repertuar zachowań.
Ćwiczymy również ekspozycję na wewnętrzne bodźce zawężające repertuar zachowań, czyli na
trudne myśli, wspomnienia, uczucia, emocje, doznania. Aby to sobie ułatwić, możemy wykorzystać
jeden z procesów uważności lub wszystkie cztery procesy: defuzję, akceptację, kontakt z chwilą
obecną i Ja jako kontekst. Innymi słowy, kiedy świadomie i celowo zwracamy się ku trudnym
myślom, uczuciom (bodźce zawężające repertuar zachowań) z otwartością, zaciekawieniem i
elastycznością (zamiast reagować za pomocą wąskiego, sztywnego repertuaru), ma miejsce ekspozycja. (Tak, akceptacja jest ekspozycją!).
W ACT praktykujemy dwa rodzaje ekspozycji – nieformalną i formalną
- Ekspozycja nieformalna – ma miejsce podczas każdej sesji ACT w przypadku każdego rodzaju
zaburzenia. Przez ekspozycję nieformalną rozumiem spontaniczną, nieplanowaną ekspozycję
na bodźce zawężające repertuar zachowań (trudne myśli, uczucia, sytuacje), które pojawiają się
podczas pracy w duchu ACT. Prawie każda interwencja, o której jest mowa w tej książce,
obejmuje nieformalną ekspozycję. (Jedynym wyjątkiem jest to, co robimy w chwilach, gdy
życie jest łatwe i nie mamy do czynienia z bodźcami zawężającymi repertuar zachowań). - Ekspozycja formalna – są to zaplanowane, ustrukturyzowane ćwiczenia ekspozycyjne
ukierunkowane na konkretne bodźce zawężające repertuar zachowań (np. traumatyczne
wspomnienia w PTSD, obsesje w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, fizyczne odczucia lęku
w zaburzeniu panicznym, sytuacje społeczne w fobii społecznej, bolesne emocje takie jak
wstyd, poczucie winy, strach lub złość w wielu typach problemów klinicznych). Uzasadnienie ekspozycji formalnej
Celem ekspozycji według starej szkoły jest pomoc klientom w obniżeniu poziomu lęku.
Takie uzasadnienie nie pasuje do ekspozycji w stylu terapii akceptacji i zaangażowania, ponieważ naszym celem w ACT jest zwiększenie elastyczności psychologicznej, a nie uniknięcie
niechcianych uczuć. (Oczywiście dzięki ACT poziom lęku znacznie się obniża, ale jest to
dodatkowa korzyść, a nie główny cel. Jeśli nie pamiętasz, jaki jest główny cel, sięgnij po
ćwiczenie „Odpychanie kartki”). Celem ekspozycji w ACT jest zawsze pomoc klientom w życiu zgodnie z wartościami i w
skutecznym działaniu. Możemy to szybko pokazać za pomocą diagramu punktu wyboru. W dolnej
jego części wypisujemy bodźce zawężające repertuar zachowań: osoby, miejsca, przedmioty,
czynności, myśli, uczucia, doznania, wspomnienia. Potem identyfikujemy działania „od” (bieżące,
wąskie repertuary nieskutecznych zachowań) i pożądane działania „do” (motywowane
wartościami zachowania jawne i ukryte, które klient chciałby podjąć w zamian). Następnie możemy podsumować: „W chwili, kiedy napotyka pan XYZ [bodźce zawężające repertuar zachowań], ma pan tendencję do robienia ABC [działania „od”]. Naszym celem jest więc opanowanie przez pana nowego sposobu reagowania na XYZ, aby w przyszłości, gdy natknie się pan na te bodźce, one nie dyrygowały panem / nie kierowały pańskim życiem / nie hamowały pana / nie przygnębiały pana / nie powstrzymywały pana przed robieniem tego, co ma znaczenie. Oznacza to, że będziemy musieli poświęcić trochę czasu na wchodzenie w kontakt z XYZ / robienie XYZ / pozostawanie w obecności XYZ, aby nauczył się pan tego nowego sposobu reagowania”. Żegnaj, Subiektywna Skalo Jednostek Dystresu!
W ekspozycji według starej szkoły nacisk na obniżenie poziomu dystresu lub lęku – mierzonego za
pomocą Subiektywnej Skali Jednostek Dystresu – łatwo wzmacnia zamiar unikania doświadczania.
Ponadto, jak już wspominałem, brak korelacji między spadkiem ocen w tej skali czy też poziomu
lęku a rezultatem w postaci skutecznej zmiany zachowania. Stąd w ACT podczas ekspozycji nigdy
nie oceniamy poziomu dystresu ani lęku.
Zamiast tego możemy korzystać z prostych skal od 0 do 10, by mierzyć aspekty elastyczności
reakcji, takie jak stopień akceptacji lub unikania, stopień fuzji lub defuzji, stopień obecności/zaangażowania, stopień kontroli nad działaniami fizycznymi i stopień kontaktu z wartościami. Diagram przedstawiony na rycinie 26.1 podsumowuje takie pomiary. (Dla mnie jako
klinicysty najważniejsza jest jednak nie zmiana oceny w tej czy innej skali, tylko to, czy klient żyje
zgodnie ze swoimi wartościami i angażuje się w życie).
Jeśli chcesz połączyć modele takie jak terapia desensytyzacji i przetwarzania za pomocą ruchu
gałek ocznych czy przedłużona ekspozycja z ACT, to oczywiście możesz to zrobić. Pamiętaj
jedynie, żeby zrezygnować z mierzenia poziomu dystresu czy lęku, a w zamian mierzyć
elastyczność reakcji.
Podsumowanie
Ze względu na to, jak definiujemy ekspozycję w ACT, możemy sobie pozwolić na dużą
elastyczność w jej prowadzeniu – zdecydowanie większą niż w jakimkolwiek innym modelu terapii
opartym na ekspozycji. Mam nadzieję, że zaczynasz zauważać, w jaki sposób prowadzisz
ekspozycję nieformalną, nawet nie zdając sobie z tego sprawy. Ufam też, że będziesz zgłębiać
zagadnienie ekspozycji na szkoleniach na poziomie zaawansowanym i poprzez lekturę
podręczników.