Podstawy analizy funkcjonalnej

Rozdział pochodzi z książki Psychoterapia oparta na analizie funkcjonalnej. Publikujemy go dzięki
uprzejmości Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Po krótkim namyśle widać, że ponad wszelką wątpliwość istnieje dziedzina bardzo ważnej, lecz nieuporządkowanej wiedzy, której nie można nazwać naukową w sensie znajomości ogólnych zasad: to wiedza dotycząca szczególnych okoliczności miejsca i czasu.

Friedrich A. von Hayek

Tomasz, którego przypadek rozpatrujemy od początku tej książki, zgłosił się na terapię, twierdząc, że jego problem polega na tym, iż cały czas czuje się bezwartościowy i musi nabrać większej pewności siebie. To typowe ujęcie problemu, z który często stykamy się w terapii. Skupia się ono na wszechobecnym negatywnym uczuciu i na niezdolności do pozbycia się tego uczucia. Na dodatek towarzyszy mu pomysł, czego trzeba w zamian: nabrania pewności siebie. Jak zapewne wiesz z własnego doświadczenia, pierwotne ujęcie problemu często wskazuje, co klient najbardziej chciałby naprawić, lecz tylko czasami bywa to jednocześnie użytecznym określeniem zmian koniecznych do owej naprawy. Musimy wejrzeć głębiej, by dotrzeć do takiej użytecznej wiedzy.

Sytuacja przypomina pracę z dowolnym złożonym układem, jakim zachowanie z pewnością jest. Kiedy udamy się do fizjoterapeuty, ponieważ boli nas dolna część pleców, może się okazać, że przyczyna problemu tkwi w ustawieniu monitora komputerowego albo w budowie stóp. Podobnie gdy ktoś odczuwa przygnębienie, źródło obniżonego nastroju może się kryć we frustrującym środowisku pracy, przeżytym rozwodzie czy chorobie fizycznej. Przyczyną przewlekłej drażliwości może być poczucie wstydu. Lęk i poczucie utraty kontroli mogą być wynikiem sztywnych prób kontrolowania. I tak dalej. Klienci mogą być świadomi powiązań między własnymi problemami a ich źródłami, ale mogą też nie zdawać sobie z tego sprawy. (Oczywiście problem może mieć wiele źródeł, które wchodzą ze sobą w złożone interakcje).

Z kolei ścieżka wiodąca od źródła do problemu może się składać z wielu etapów. Ustawienie monitora powoduje ból dolnej części pleców, ponieważ pozycja szyi wywołuje dyskomfort, co z kolei wymusza zmiany postawy ciała powodujące napięcia w innych obszarach, a na końcu mamy skutek: ból dolnej części pleców. W miejscu pracy asertywność jest źle widziana, co budzi rozżalenie i wstyd w domu, a ponieważ klient nie potrafi poszukać wsparcia, pojawia się poczucie beznadziei.

Zatem z punktu widzenia kontekstualnej nauki o zachowaniu – co odzwierciedla opisane w poprzednim rozdziale zadanie obserwacji zachowania – naszym pierwotnym zadaniem jest rozpoznać i zrozumieć zachowania, które mają związek z problemami klienta.

Aby wyraźnie zobaczyć bieżący strumień zachowania, zadajemy pytania – mnóstwo pytań – które budują empatię i zrozumienie, a także pozwalają opisywać doświadczenie klienta niczym scenarzysta czy powieściopisarz. Możesz zadać następujące pytania:

● W jakich okolicznościach zaczęła pani / zaczął pan czuć się w ten sposób?
● Co wtedy pani robiła / pan robił?
● Co pani myślała / pan myślał?
● Co pani czuła / pan czuł?
● Gdzie pani była / pan był, gdy to się stało?
● Co się wydarzyło przed tym?
● Jakie czynniki pani/pana zdaniem się do tego przyczyniły?
● Co pani zrobiła / pan zrobił, kiedy się tak poczuła/poczuł?
● Co się wydarzyło później?

● Co pani zrobiła / pan zrobił później?
● Jak się wtedy pani poczuła / pan poczuł?
● Jak zareagowali inni?
● Jak pani zareagowała / pan zareagował?
● Co się wydarzyło potem?
● Co jeszcze się wydarzyło?

Pytania te służą zrozumieniu sekwencji zdarzeń, czyli wszystkiego, co należy do ogólnej kategorii „zachowanie” – myśli, uczuć, impulsów i działań – jak również reakcji innych osób i wydarzeń w otaczającym świecie, na które reagował klient.

Zwróć uwagę, że żadne z pytań nie zawiera słowa „dlaczego”. Z zasady na tym etapie unikamy pytań tego typu, ponieważ skłaniają one do podawania powodów niezwiązanych z rzeczywistym strumieniem zdarzeń, na przykład: „Nie wiem dlaczego, chyba po prostu jestem słaby” czy „Nie wiem. Niech pan mi powie”.

Jednocześnie pamiętaj, że nie interesuje cię strumień zdarzeń jako taki. Ty chcesz prześledzić strumień zachowań i kontekstów powiązanych z problemem, który przywiódł klienta do twojego gabinetu. Twoim celem w ostatecznym rozrachunku jest wzięcie na muszkę kluczowych zachowań, które prowadzą do owego problemu, zidentyfikowanych czy to przez ciebie, czy też przez samego klienta.

Wyobraźmy sobie klientkę – Zuzannę, która uskarża się na wypalenie zawodowe. Oto przykładowy dialog ilustrujący proces śledzenia zachowań, które prowadzą do problemu zgłaszanego przez klientkę, i brania na cel kluczowych zachowań, które zdają się z tymże problemem powiązane.

Terapeuta: Zatem czuje się pani wypalona.
Klientka: Tak. Naprawdę nie chcę tam chodzić. W poniedziałek rano przeżywam katusze, gdy mam wstać z łóżka.

Terapeuta: Wygląda na to, że jest to ogromnie trudne. Proszę powiedzieć więcej o tym, jak jest u pani w pracy. Przyjrzyjmy się temu, jak wyglądał zeszły tydzień. Czym się pani zajmowała po przyjściu do pracy w po-
niedziałek rano?

Klientka: Ale to się zaczęło wcześniej. Wtedy już byłam spóźniona z projektem. Dwa tygodnie temu jak głupia zgłosiłam się do zadania, chociaż wiedziałam, że nie będę miała na nie czasu. Potem odkładałam je na później przez całą sobotę i większość niedzieli. Ostatecznie musiałam na nie poświęcić chyba z sześć godzin w niedzielny wieczór. Byłam
załamana.

Terapeuta: Rozumiem. A co takiego się działo, że wzięła pani na siebie dodatkowe zadanie, chociaż nie miała na nie czasu?

Klientka: O matko, ciągle tak robię.
Terapeuta: Najpierw się pani zgadza, a dopiero potem zastanawia nad kosztami?
Klientka: Właśnie tak. Nie umiem odmawiać.

Terapeuta: Czy kiedy się pani zgadza, zdaje sobie sprawę, że to może nie być naj-
lepszy pomysł?

Klientka: Cóż… tak. Ostatnio odczuwam lekki strach, gdy zgłaszam się do nowego zadania. Ale myśl o odmowie… tak się po prostu nie robi.

Terapeuta: Pani tak nie robi. Ja na przykład nieustannie odmawiam.
Klientka: Ha! U mnie w pracy niewiele osób mówi „nie”. Ja nie mówię „nie”. Jeśli odmówisz, zostaniesz osądzony.

Pytanie: „Czym się pani zajmowała po przyjściu do pracy w poniedziałek rano?” skłoniło klientkę do opisania serii zdarzeń, które zdają się przyczyniać do problemu wypalenia zawodowego w rozumieniu terapeuty. Dalsze pytania wydają się potwierdzać to przewidywanie. Wyobraźmy sobie, że kolejne pytania ujawniają kilka głównych wzorców postępowania, które powtarzają się wciąż na nowo:

● Klientka podejmuje zobowiązania przekraczające jej możliwości, często poświęca wieczory i weekendy na pracę nad projektami, które nie przynoszą jej satysfakcji, ale obiecała je dokończyć.

● Klientka często pochopnie godzi się wziąć na siebie dodatkowe zadania, po
czym żałuje swoich decyzji.
● Klientka stara się nie odmawiać i nie wyraża zastrzeżeń dotyczących zadań
w rozmowach z przełożonymi.

● Klientka często kłóci się ze współpracownikami, zarzucając im niekompetencję, która jej zdaniem negatywnie wpływa na jej własną pracę; wdaje się w te kłótnie nastawiona konfrontacyjnie i skora do surowego oceniania innych.

W tym stosunkowo prostym przykładzie Zuzanna odkryła, że zna wiele istotnych wzorców własnego zachowania, lecz nie poskładała ich jeszcze w pełny obraz sytuacji, aby móc zrozumieć swoje doświadczenie. Pod koniec rozmowy terapeuta podsumowuje, czego się dowiedział:

Terapeuta: Sądzę, że ma pani wszelkie powody, by odczuwać wypalenie zawodowe. Znalazła się pani w sytuacji, w której pani potrzeby są stale poświęcane na rzecz pracy. Niemal nieustannie odczuwa pani stres związany z naglącymi terminami. Uważa pani, że nie jest w stanie zmienić tej sytuacji, nie ma pani nadziei na zmianę. W pracy nie może pani za bardzo liczyć na wsparcie. Relacje ze współpracownikami są raczej kolejnym źródłem stresu.

Krok 2. Określ funkcje zachowań problemowych

Kiedy namierzymy zachowania, które zdają się powodować problem, możemy już mieć pewne wyobrażenie, jaką pełnią one funkcję. Jak pisaliśmy w rozdziale 2, istnieją dwie ogólne klasy funkcji:

● Niektóre zachowania służą przybliżeniu nas do obiektów apetytywnych.
● Inne zachowania służą oddaleniu nas od obiektów awersyjnych.

Dokładniejsze poznanie funkcji zazwyczaj wymaga dogłębnego przeanalizowania – z większą głębią psychologiczną – sytuacji, w których pojawia się zachowanie problemowe. Zwykle oznacza to dokładne analizowanie doświadczenia klienta – jego emocji, myśli, wyobrażeń, doznań fizycznych i tak dalej. Prześledźmy dalszą rozmowę terapeuty z Zuzanną.

Terapeuta: Chciałbym, żebyśmy lepiej zrozumieli, co się z panią działo w tamtym momencie, gdy przełożona spytała, kto zgłasza się do projektu, i spośród wszystkich zebranych to pani natychmiast się zgłosiła. Co się działo w pani wnętrzu w tamtej chwili?

Klientka: Co pan ma na myśli? Ja chyba po prostu muszę się zgadzać.

Terapeuta: Rozumiem. Spróbujmy przeanalizować tę chwilę w zwolnionym tempie. Zadam pani kilka pytań, by dotrzeć do szczegółów. Przede wszystkim jak się pani czuła podczas zeszłotygodniowego zebrania, jeszcze zanim padło pytanie o to, kto się zgłasza do wykonania projektu?
Klientka: Czułam się całkiem dobrze. Właśnie skończyłam sprawozdanie. Byłam z tego powodu bardzo zadowolona.

Terapeuta: Co jeszcze pani czuła?
Klientka: Byłam też lekko rozdrażniona, bo wiedziałam, że dział handlowy przetrzyma moje sprawozdanie przez tydzień, a potem zgłosi jakieś denerwujące uwagi.

Terapeuta: Okej. Hm… Tak się zastanawiam… Gdyby nie czuła pani wtedy takiego zadowolenia, czy zgłoszenie się do projektu byłoby bardziej, czy też mniej prawdopodobne?

Klientka: Mniej prawdopodobne. Wtedy bym się wahała. A tak od razu się wyrwałam.

Terapeuta: Zgłosiła się pani, nie myśląc o tym, że nie da rady wykonać zadania ze względu na brak czasu. Okej. Zatem jedna rzecz, nad którą możemy popracować, to odczekanie chwilę, nim się pani na coś zgodzi. Dzięki temu będzie pani mogła spojrzeć do kalendarza i sprawdzić, ile ma czasu. [Terapeuta wysuwa tutaj hipotezę, że bodźcem apetytywnym, do którego przybliża się Zuzanna, zwłaszcza gdy czuje się pewna siebie, jest poczucie zasługi. Stanowi to problem tylko dlatego, że klientka nie zważa przy tym na wykonalność zadania. Innymi słowy: w tym kontekście jej inicjatywa nie sprawdza się najlepiej. Zuzannie może się przydać umiejętność podejmowania zobowiązań z zastrzeżeniem, na przykład: „Chętnie się tym zajmę, ale poproszę o godzinę na sprawdzenie, czy dam radę połączyć to z innymi swoimi zadaniami”]. A teraz wróćmy do działu handlowego. Kiedy zgadza się pani wykonać projekt, co to jej daje w odniesieniu do pracowników tego działu?

Klientka: To oczywiste. To im pokazuje, że będę przeć do przodu bez względu na wszystko. Że jestem nastawiona na sukces. To mnie stawia w dobrym świetle.

Terapeuta: Czy taki sam komunikat odbiera pani przełożona?
Klientka: Tak. Chociaż… O, Boże! Kto wie, czy to w ogóle prawda? Przecież ona wie, że czuję się wypalona.

Terapeuta: Proszę zatem pomyśleć, co by się stało, gdyby po chwili zastanowienia doszła pani do wniosku, że nie ma czasu na dodatkowe zadanie.

Co by było, gdyby nie podniosła pani ręki i nie zgłosiła się do projektu?
Klientka: No cóż… czułabym się niezręcznie. Siedziałabym tam skrępowana i czekała. Myślałabym: „Czy ktoś się zgłosi? Co za banda leni!”.

Terapeuta: Zastanawiałaby się pani, co pozostali o niej myślą?
Klientka: Oczywiście. Ja zawsze się zgłaszam, więc wszyscy na pewno myśleliby: „Gdzie jest Zuzanna?”.

Terapeuta: Czy można zatem uznać, że impulsywne zgłaszanie się przez panią do dodatkowych zadań po części wynika z tego, iż nie chce pani siedzieć na zebraniu skrępowana i ryzykować, że współpracownicy będą myśleć o tym, dlaczego pani się nie zgłasza? I że chce pani pokazać działowi handlowemu oraz przełożonym, że wszystko świetnie pani ogarnia, chociaż nie wie pani, czy rzeczywiście taki przynosi to skutek? A te drobne impulsy wystarczą, by popychać panią do jednego nieprzemyślanego „tak” za drugim?
Klientka: Tak, można tak to podsumować.

Analizując postępowanie Zuzanny w sytuacji, gdy ta bierze na siebie zadania pod wpływem impulsu, terapeuta wychwycił kilka funkcji tego zachowania. Otóż klientka przybliża się w stronę bodźców apetytywnych w postaci osiągnięć zawodowych oraz poczucia, że dobrze wypada w oczach kolegów i przełożonej. Jednocześnie oddala się od bodźca awersyjnego w postaci kwestionowania własnego zapału do pracy. Na tym etapie udało się odnieść do trzech podstawowych pytań analizy funkcjonalnej: na czym polega zachowanie? W jakich kontekstach się pojawia lub pojawiało? Jaką funkcję pełni lub pełniło w tych kontekstach? Zwróć uwagę, jak daleko zaszedł terapeuta, biorąc za punkt wyjścia początkowo zgłoszony przez klientkę problem wypalenia zawodowego.

Jeśli chodzi o ogólną heurystykę, szukamy jedynie kilku podstawowych wzorców funkcjonalnych:

● Zachowanie klienta służy uniknięciu bodźców awersyjnych (prawdziwych lub wyobrażonych).

● Zachowanie klienta służy zbliżeniu się do bodźców apetytywnych (prawdziwych lub wyobrażonych).

Uznajemy, że w procesie odkrywania funkcji zachowania zaszliśmy dostatecznie daleko, jeśli pojawia się poczucie spójności (odczucie typu: tak, to ma sens) oraz poczucie, że mamy adekwatne wyjaśnienie problemu, z którym klient zgłosił się na terapię.
Omówimy teraz kilka bardziej subtelnych zagadnień związanych z procesem badania funkcji zachowania.

Branie na muszkę konsekwencji funkcjonalnych

Częsty błąd w myśleniu funkcjonalnym polega na zakładaniu, że funkcją reakcji, tóra jawi się jako awersyjna, jest karanie zachowania problemowego, a następnie zastanawianiu się, dlaczego owo zachowanie się utrzymuje. Przypuśćmy, że kobieta chłodno traktuje męża i przestaje się do niego odzywać. Ten wpada w złość i krzyczy na żonę. Dlaczego kobieta trwa przy swoim i nadal się nie odzywa do męża? A skoro pochopne branie na siebie dodatkowych zadań nieustannie ściąga kłopoty na Zuzannę, to dlaczego klientka nie przestaje tego robić?

Jeśli dane zachowanie się powtarza, oznacza to, że wiąże się z nim jakaś korzyść – obecnie, w przeszłości albo okresowo.

Kobiecie, która nie odzywa się do męża, zachowanie to – choć budzi w mężu złość – być może daje większe poczucie bezpieczeństwa i władzy niż wówczas, gdyby próbowała rozmawiać z mężem, kiedy jest zdenerwowana i urażona. Mówiąc krótko: to nie konieczność znoszenia krzyków męża jest konsekwencją funkcjonalną, czyli kształtującą zachowanie żony. Konsekwencją, która rzeczywiście wpływa na ową kobietę, jest poczucie względnej kontroli. Z kolei w przypadku Zuzanny konsekwencją funkcjonalną jest natychmiastowe poczucie, że klientka dobrze wypada w oczach otoczenia i nikt nie myśli o niej źle. Negatywne konsekwencje wypalenia zawodowego niestety nie oddziałują na nią w tej chwili dostatecznie silnie, by ją skłonić do innego wyboru.

Taka sprzeczna z intuicją ocena ma również zastosowanie w przypadku konsekwencji pozornie apetytywnych. Oto przykład: „Wiem, że powinienem wypełnić kartę kontrolną czasu pracy, ale po prostu mi się nie chce… więc przez cały dzień odkładam to na później”. Niektórzy postrzegają zdawanie karty jako krok w kierunku bodźca apetytywnego, ponieważ jej wypełnienie i zdanie prowadzi do otrzymania zapłaty za pracę. Przypatrzmy się jednak bliżej rzeczywistej funkcji zachowania w przytoczonym przykładzie. Być może osoba, która przez cały dzień unika wypełnienia karty, dzięki temu stale ucieka od awersyjnego doświadczenia w postaci zmierzenia się z faktem, że w tym tygodniu godzin pracy jest niewiele, więc i zapłata będzie niewielka, przez co trudno będzie opłacić rachunki.

Zgłębianie unikania

Jeśli chodzi o unikanie, warto zauważyć ważną rzecz: czasami unikamy jakiejś sytuacji – być może bolesnego doświadczenia z przeszłości – tak starannie i przez tak długi czas, że nie wiadomo już, czego właściwie unikamy ani czy to, czego się obawiamy, mogłoby w ogóle zaistnieć w teraźniejszości. Na przykład zgłaszanie się do dodatkowych zadań pomaga Zuzannie uniknąć (wyobrażonej) sytuacji, w której inni mieliby o niej złe zdanie. Gdyby jednak kobieta zmierzyła się z tym lękiem, mogłaby odkryć, że otoczenie wcale by jej nie oceniało, kiedy by się nie zgłosiła. Dlatego też warto skłonić klienta, by dopuścił do siebie to, z czym być może przyjdzie mu się zmierzyć, jeśli przestanie unikać danej sytuacji. Zacznij zgłębianie tej kwestii od następującego pytania: „Z czym musiałaby pani / musiałby pan się zmierzyć (albo: co zrobić / co poczuć / na co zareagować), gdyby zaprzestała pani / zaprzestał pan tego zachowania?”.

Zgłębianie historii klienta

Jak zasugerowaliśmy w poprzednim podrozdziale, aby zrozumieć, dlaczego dane zachowanie pojawia się obecnie, zwykle warto spojrzeć wstecz i zbadać jego historię. Jeśli chodzi o unikanie, to rzecz, której uniknięciu służy zachowanie (w przypadku Zuzanny: osądzanie przez innych), czasem w ogóle nie występuje w chwili obecnej. Znajdziesz ją jednak w historii klienta.

Terapeuta: Co się stanie, jeśli nadal będzie pani funkcjonowała w taki sposób, powiedzmy, przez kolejnych dwadzieścia lat?

Klientka: Trudno to sobie wyobrazić. Kto wie, jak by to wpłynęło na moje zdrowie. Czy fizycznie dałabym radę funkcjonować w ten sposób tak długo? Mój syn… w ogóle by mnie nie znał. Sama myśl o tym jest straszna.

Badanie konsekwencji często bywa bolesne, lecz pomaga zwiększyć motywację do zmiany zachowania. Dzięki niemu bowiem awersyjne konsekwencje podtrzymywania problemowego wzorca stają się bardziej wyraziste i dotkliwe.

Zarazem ów ból pozwala rozpoznać możliwe korzyści – zamierzenia, sens, cele, wolność – płynące z rezygnacji z ograniczającego zachowania problemowego.

Krok 3. Szukaj klas funkcjonalnych

Gdy już wyłonimy zestaw problemowych zachowań i zidentyfikujemy ich funkcje, wówczas zaczynamy zauważać podstawowe wzorce funkcji tychże zachowań w pewien sposób wyjątkowe dla jednostki. Na przykład Zuzanna jest bardzo wrażliwa na to, że mogłaby źle wypaść w oczach innych, dlatego stara się wypaść dobrze, nawet jeśli płaci za to wysoką cenę (wypalenie, konflikty itd.). W związku z tym możemy poszukać innych sytuacji, w których klientka w podobny sposób unika wypadnięcia źle. Innymi słowy: mamy hipotezę dotyczącą tego, z czym Zuzanna może się zmagać w innych obszarach życia.

Terapeuta: Czy są inne sytuacje w pani życiu, w których również stara się pani uniknąć wypadnięcia źle? Czy zdarza się to w relacji z mężem?

Klientka: Tak. Nie znoszę, kiedy mąż mnie krytykuje. Czasem nawet jego niewinne pytanie z jakiegoś powodu odczytuję jako atak. Wtedy jestem dla niego naprawdę wredna.

Następnie moglibyśmy zapytać, czy klientka zauważyła podobny mechanizm w relacjach z przyjaciółmi. Zuzanna wyjawiła terapeucie, że straciła jedną z najbliższych przyjaciółek wskutek zawiłego splotu okoliczności. Otóż miała być obecna na jej ślubie, ale musiała odwołać swoje przybycie. Ponieważ klientka zawiodła przyjaciółkę, od tamtej chwili odczuwa głęboki wstyd, przez co trudno jej przywrócić poczucie więzi z ową przyjaciółką.

Na pierwszy rzut oka wszystkie te zachowania – zgłaszanie się do dodatkowych zadań, zwracanie się do męża w nieprzyjemny sposób, wycofanie się z relacji z przyjaciółką – wydają się zupełnie różne, a jednak łączy je wspólna funkcja: pomagają Zuzannie uniknąć poczucia wstydu, poczucia ułomności lub wypadnięcia źle. Zachowania są podobne pod względem funkcjonalnym, jeżeli pełnią podobną podstawową funkcję, na przykład pozwalają uniknąć rezultatu budzącego lęk albo przybliżyć się do pożądanego rezultatu apetytywnego.

Po rozpoznaniu wspólnej funkcji możemy się skupić na przyczynie problemu, podchodząc do niej bardziej elastycznie. W przypadku Zuzanny jest to mierzenie się ze wstydem. Zestaw zachowań, które łączy wspólna podstawowa funkcja, nazywamy klasą funkcjonalną. Możemy przyjrzeć się kosztom generowanym przez całą klasę zachowań. Możemy zebrać powody przemawiające za tym, by uporać się z problemem. Możemy też poszukać przejawów klasy funkcjonalnej w procesie terapii. Więcej o tym podstawowym elemencie psychoterapii opartej na ana-
lizie funkcjonalnej piszemy w kroku 5.

Krok 4. Zidentyfikuj lepsze zachowania alternatywne

Dotychczas skupialiśmy się na zachowaniach problemowych. Kolejny – niezmiernie ważny – krok analizy funkcjonalnej polega na zidentyfikowaniu i przetestowaniu zachowań, które złagodzą problemy klienta. Jeśli chodzi o problem Zuzanny z impulsywnym zgłaszaniem się do zadań, których klientka nie jest w stanie wykonać, można by pracować nad umiejętnością odmawiania w sposób, który spotka się raczej ze zrozumieniem otoczenia, niż skłoni je do negatywnych ocen.

Gdy mamy już hipotezę co do tego, jakie zachowanie będzie skuteczniejsze w kluczowym momencie, wówczas pomagamy klientowi wcielić je w życie. Następnie oceniamy, czy zachowanie to okazało się pomocne. Czy po odpowiedniej liczbie ćwiczeń zachowanie alternatywne pomaga zmienić cały strumień zachowania w taki sposób, że sytuacja się poprawia?

Krok 5. Dostrzegaj zachowania istotne klinicznie

Teraz przyjrzymy się bardzo ważnemu aspektowi myślenia funkcjonalnego w ramach FAP, a mianowicie dostrzeganiu zachowań problemowych klienta (jak również lepszych zachowań alternatywnych), kiedy pojawiają się na sesji i w relacji terapeutycznej.

Zauważanie na bieżąco zachowań istotnych klinicznie jest kluczowe w psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej ze względu na szansę i ryzyko opisane w rozdziale 1. Kiedy nie widzimy tych zachowań wyraźnie, istnieje ryzyko, że będzie my wzmacniać zachowania problemowe albo karać nieśmiałe kroki w kierunku poprawy czy zmiany. Gdy natomiast wyraźnie je dostrzegamy i rozumiemy ich znaczenie – czyli ich funkcję u danej osoby – wówczas mamy szansę zareagować terapeutycznie. Co przez to rozumieć? Zamiast wzmacniać zachowanie problemowe wywołujemy i wzmacniamy konieczne zachowania alternatywne, a robimy to w sposób autentyczny i pełen współczucia. To właśnie ten proces jest przedmiotem naszego zainteresowania w dalszej części niniejszej książki.

Dlaczego myślenie funkcjonalne tak bardzo się przydaje w tym procesie? Zacznij my od tego, że funkcja zachowania na ogół nie jest widoczna, zatem zagłębienie się w nią, by ją zrozumieć, przynosi duży pożytek. Poza tym po ujęciu zachowania klienta w kategoriach funkcjonalnych (np. klas funkcjonalnych) łatwiej wychwycić chwile, w których owo zachowanie się pojawia, nawet jeśli to, co dzieje się na sesji, na pierwszy rzut oka zdaje się zupełnie odmienne od zdarzeń z codziennego życia tegoż klienta.

Oto przykład myślenia funkcjonalnego. Wyobraź sobie, że jednym z problemów zgłaszanych przez klientkę są trudności z inicjowaniem seksu z partnerem. FAP nie zaleca, by w takim przypadku terapeuta szukał sytuacji, w których klientka chciałaby inicjować stosunki seksualne z nim, tak aby mógł poprawić jej umiejętności w tym zakresie.

Zamiast tego analiza funkcjonalna pozwala ci odkryć, że inicjowanie seksu stanowi element ogólniejszej funkcjonalnej klasy zachowań. Otóż klientka generalnie ma trudności ze zwracaniem się do innych z wyczuciem, a zarazem bez-
pośrednio, by uzyskać zaspokojenie własnych potrzeb. Trudności te objawiają się między innymi w sypialni. Jeśli klientka uzna, że jest to ważny obszar do pracy, możesz zająć się sytuacjami mającymi miejsce w relacji terapeutycznej, które uruchamiają takie zachowanie, począwszy od tych bardziej prozaicznych, jak choćby przełożenie terminu sesji, po sytuacje sprawiające, że owa klientka czuje się bardziej bezbronna (np. przykład pewnego dnia zaczyna się zastanawiać, czy naprawdę się o nią troszczysz, po czym próbuje się co do tego upewnić).

Oto inny przykład. W relacjach z mężem Zuzanna jest krytyczna i nastawiona obronnie, w pracy – nadmiernie uległa wobec przełożonych, a na sesji – przesadnie uprzejma i niewymagająca, choć od czasu do czasu wydaje się poirytowana różnymi działaniami terapeuty. Wszystkie te zachowania należą do ogólnej funkcjonalnej klasy zachowań służących unikaniu poczucia bezbronności, którego klientka ta doświadcza, gdy asertywnie domaga się zaspokojenia własnych potrzeb.

Wymienione przykłady łączy to, że zachowania problemowe w relacji terapeutycznej i poza nią należą do tej samej klasy funkcjonalnej. Umiejętność dostrzeżenia analogii funkcjonalnych między zdarzeniami na sesji i poza gabinetem terapeutycznym pomaga nabrać rozpędu i nadaje spójności dążeniom do zmiany zachowania: „Będziemy tu pracować nad tymi samymi rzeczami, nad którymi pracuje pani/pan w swoim życiu”.

Zachowania istotne klinicznie

W psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej używamy określenia zachowania istotne klinicznie (ang. clinically relevant behaviors, CRB) na nazwanie pojawiających się w gabinecie terapeutycznym zachowań, które są powiązane
z problemami klinicznymi klienta. Zachowania te dzielimy na dwie kategorie: przykład zachowania problemowego to zachowanie istotne klinicznie typu 1 (CRB1), a przykład lepszej alternatywy dla niego to zachowanie istotne klinicznie typu 2 (CRB2). W pracy z klientami zwykle pomijamy określenie „istotne klinicznie” i używamy form skrótowych „zachowanie 1”oraz „zachowanie 2”. Formy te pozwalają na zwięzłe wypowiedzi na sesji (np. „Czy to, co pan właśnie zrobił, to było zachowanie 1?”, „To było zachowanie 1 czy 2?”).

Ważną zaletą takiej terminologii jest prostota. Pytanie typu: „To było zachowanie 1 czy 2?” koncentruje rozmowę wokół analizy funkcjonalnej. Łatwo je zapamiętać w danej chwili w trakcie terapii, a jednocześnie zwięźle ujmuje ono wiele treści. Odzwierciedla stałą koncentrację na procesie oceny funkcjonalnej i wywołuje ów proces w bieżącym momencie.

Terminologia dotycząca zachowań istotnych klinicznie pozwala nam dość prosto wyrazić cele psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej. Z klinicznego punktu widzenia dążymy do zmniejszenia częstości zachowań istotnych klinicznie typu 1 i do zwiększenia częstości zachowań istotnych klinicznie typu 2. Wykorzystanie analizy funkcjonalnej do definiowania CRB1 i CRB2 stanowi więc główny cel procesu analizy funkcjonalnej w FAP. Na tej terminologii bazuje także konceptualizacja przypadku w omawianym modelu terapii.

Różnicowanie zachowań istotnych klinicznie typu 1 i typu 2

W tym podrozdziale poćwiczysz myślenie funkcjonalne, a zwłaszcza różnicowanie CRB1 i CRB2.

Zacznijmy od rozgrzewki. Wyobraź sobie, że klientka prosi cię o telefon do jej lekarza, którego masz poprosić o receptę na przyjmowany przez nią lek. Jaką funkcję pełni to zachowanie dla klientki? Jeżeli myślisz podobnie jak połowa pytanych przez nas o to w ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci uczestników naszych szkoleń, to od razu pojawiło się w tobie poczucie, że jest to zachowanie problemowe. Być może uważasz, że klientka zdaje się roszczeniowa lub nadmiernie zależna, co jest jak najbardziej prawdopodobne. Klientka może mieć zwyczaj stawiania nadmiernych, bezzasadnych żądań. Jest też jednak możliwe, że ma ważny powód, by zwrócić się do ciebie z taką prośbą. Być może ciężko pracuje nad asertywnością, ponieważ w przeszłości zupełnie nie była asertywna, co przysparzało jej wielu problemów.

Zwróć uwagę, że te dwie odmienne interpretacje funkcjonalne prośby klientki skłonią cię do zupełnie innego działania. Jeżeli uznasz prośbę za przykład zachowania istotnego klinicznie typu 1, to zapewne odmówisz i powiesz, żeby klientka sama zadzwoniła do lekarza. Jeśli zaś uznasz prośbę za zachowanie istotne klinicznie typu 2, możesz się zgodzić na jej spełnienie i wykonać ten telefon. Zapewne wyjaśnisz przy tym, że zazwyczaj nie spełniasz takich próśb, ale w tej sytuacji uznajesz to za rzeczywiście pomocne.

„Kwestionariusz dotyczący relacji interpersonalnych”

Rozpoczynając analizę funkcjonalną, można wyjść od zera i obmyślić sposób rozmowy z klientem na temat jego problemów całkowicie dostosowany do niego. Czasem jednak warto też przejrzeć istniejące listy powszechnych zachowań istotnych klinicznie czy też – szerzej – funkcjonalnych klas zachowań interpersonalnych ważnych z punktu widzenia FAP. Zamiast tworzyć opisy zachowań od podstaw można wtedy skorzystać z gotowych sformułowań.

Glenn Callaghan (2006) opracował „Kwestionariusz dotyczący relacji interpersonalnych” (Functional Idiographic Assessment Template, FIAT) – narzędzie służące do identyfikacji funkcjonalnych klas zachowań podczas psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej. Przeanalizował on typowe cele FAP w grupie klientów własnych i klientów swoich uczniów, po czym na tej podstawie wyłonił zestaw pięciu głównych funkcjonalnych klas zachowań interpersonalnych. Następnie nadał im postać kwestionariusza obejmującego listę konkretnych zachowań w ramach każdej klasy. Pełna lista przydaje się przy rozpoznawaniu zachowań istotnych klinicznie typu 1 i typu 2, zwłaszcza gdy terapeuta dopiero poznaje podejście oparte na analizie funkcjonalnej. Jest dostępna wraz z instrukcjami na stronie: http://www.functionalanalyticpsychotherapy.com/fiat.pdf1

Na potrzeby niniejszego rozdziału przeformułowaliśmy poszczególne punkty kwestionariusza, by przedstawić je w postaci opisów, a nie pytań. Pamiętanie o pięciu klasach zachowań pomoże ci wyczulić się na specyficzne zachowania pojawiające się na sesji, które mogą wskazywać na możliwe CRB1. W kwestionariuszu wymieniono tylko CRB1, lecz w prosty sposób da się wyprowadzić dla nich CRB2. Zadanie to stymuluje myślenie podczas opracowywania konceptualizacji przypadku. Możesz też pokazywać formularz klientom i wspólnie z nimi pracować nad wyłonieniem istotnych zachowań.

Zapoznaj się z opisami różnych typów CRB1 i zaznacz te, które pojawiają się często na sesji lub poza nią. Szczególną uwagę zwróć na kategorie, w których zostało przez ciebie zaznaczonych wiele punktów. Mogą one reprezentować klasy zachowań, które przysparzają szczególnych problemów lub w których poprawa jest najbardziej potrzebna.

Elastyczność: zachowanie istotne klinicznie typu 1 czy typu 2?

Kiedy zastanawiasz się nad podanymi przez nas przykładami, nad swoimi klientami czy nad sobą, zapewne zauważasz ważną rzecz. Otóż czasami wcale nie jest jasne, czy dane zachowanie reprezentuje CRB1, czy też CRB2. Zdarza się wręcz, że zachowanie zdaje się obejmować zarazem aspekt problemowy i alternatywny. Wróćmy do przykładu klientki, która prosi o skontaktowanie się z jej lekarzem w sprawie wypisania dla niej recepty. Prośba ta może stanowić zachowanie istotne klinicznie typu 2: świadczy o asertywności, a życie klientki się poprawi, jeśli ta będzie bardziej asertywna. Zarazem asertywność w wydaniu klientki (np. zbyt skąpe uzasadnianie próśb, za ostry ton) przysparza jej także problemów, więc kryje się w tym również element zachowania istotnego klinicznie typu 1. Jak radzi sobie z tym psychoterapia oparta na analizie funkcjonalnej?

Oczywiście dobrze byłoby jednoznacznie różnicować CRB1 i CRB2, ale nie można tego robić na siłę. To samo zachowanie może łączyć w sobie liczne funkcje, w tym problemowe i alternatywne. Rozpoznanie wielości funkcji pozwala wyjść ponad proste pytanie, czy dane zachowanie to CRB1, czy też CRB2, i zapytać w zamian: pod jakim względem to zachowanie stanowi poprawę, a pod jakim względem problem? Przyjmując taki punkt wyjścia, możemy pielęgnować aspekty CRB2 i eliminować aspekty CRB1 albo kształtować CRB1 tak, aby stało się zachowaniem bardziej skutecznym.

Matryca ACT: bardzo pożyteczne narzędzie

Kolejne nieocenione narzędzie pomocne w myśleniu funkcjonalnym oraz różnicowaniu CRB1 i CRB2 stanowi matryca stosowana w terapii akceptacji i zaangażowania (Polk i Schoendorff, 2014; Polk, Schoendorff, Webster i Olaz, 2016). Zdecydowanie polecamy książkę The essential guide to the ACT matrix, w której omówiono jej wykorzystanie w terapii akceptacji i zaangażowania oraz w psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej.

Doprawdy trudno przecenić zalety matrycy ACT jako narzędzia klinicznego!

Istotne klinicznie zachowania terapeuty

Dotychczas skupialiśmy się na zachowaniach klienta. Jak już jednak wspomnieliśmy we wprowadzeniu, zachowania terapeuty stanowią równie ważny element procesu terapii. Wszystko, co robisz podczas sesji, pełni określoną funkcję dla ciebie i dla klienta. Twoje zachowanie w pewien sposób oddziałuje na klienta, a skutki tego oddziaływania mogą wspierać proces terapii albo go zakłócać. Dlatego też w ramach analizy funkcjonalnej procesu toczącego się podczas sesji i relacji terapeutycznej FAP wymaga od nas, byśmy zwracali uwagę na własne zachowania, tak ja zwracamy uwagę na zachowania klientów. Ogólnie rzecz biorąc, zachęcamy cię do pogłębiania świadomości własnych wzorców zachowań bez względu na przypadek. W jaki sposób tobie zdarza się wpadać w kłopoty albo hamować postępy w terapii? Kiedy idzie ci najlepiej? We wzorcach tych często znajduje odzwierciedlenie twoja osobista historia i historia twoich relacji z ludźmi. Wątkami „osobistymi” zajmiemy się bardziej bezpośrednio w rozdziale 6.

Na przykład w pracy z Zuzanną terapeutę może zniecierpliwić jej niepewność w rozpoznawaniu własnych potrzeb czy lęk przed ograniczeniem zachowań, które są w sposób oczywisty (dla terapeuty) autodestrukcyjne, przez co klinicysta nadmiernie skupi się na zmianie zachowania zamiast na budowaniu motywacji, klaryfikacji celu czy znalezieniu akceptacji emocjonalnej. Taki wzorzec niecierpliwości w związku ze zmianą zachowania może dochodzić do głosu w pracy z klientami lękowymi, silnie się kontrolującymi.

Analogicznie do klinicznie istotnych zachowań klienta zachowania terapeuty, które zakłócają proces terapii, określamy jako T1, a zachowania terapeuty, które ten proces wspierają, jako T2. Podobnie do CRB definicja T1 i T2 zależy od tego, jaką pełnią one funkcję dla terapeuty i dla jego klientów – czy ułatwiają czynienie postępów w terapii, czy też to utrudniają. Oczywiście możesz mieć inne T1 i T2 w pracy z poszczególnymi klientami.

Krok 6. Proces analizy funkcjonalnej – testowanie hipotezy

Wróćmy do pojęcia myślenia funkcjonalnego – czy też analizy funkcjonalnej – jako procesu. W tytule tego podrozdziału zawarliśmy określenie „krok 6”, choć tak naprawdę nie jest to odrębny element. Gdyby tak było, powstawałaby pętla prowadząca na nowo przez wszystkie poprzednie kroki, w miarę jak poznajemy klienta i przekonujemy się, co pomaga mu czynić postępy w terapii. Innymi słowy: myślenie funkcjonalne to iteracyjny proces testowania hipotez. Jest to proces dociekania, badania, testowania, rewidowania i klaryfikacji.

Oto najważniejsze – być może jedyne – kryterium oceny analizy funkcjonalnej: czy ta analiza pomogła nam osiągnąć pożądane rezultaty terapii? Jeśli nie, to bez względu na jej spójność, elegancję czy postrzeganą słuszność analizę trzeba zrewidować albo odrzucić.

Ważny pozostaje także duch testowania hipotezy oraz iteracji, ponieważ zjawisko, do którego zrozumienia dążymy, jest ze swej natury złożone. Musimy rozwiązać dotyczącą go łamigłówkę. Aby zilustrować to zagadnienie, odwołamy się ponownie do przykładu klientki, która prosi cię o skontaktowanie się z lekarzem, by ten wypisał dla niej receptę. Jeżeli podążasz za naszymi wskazówkami w tym rozdziale, to w pierwszej kolejności rozważysz cele kliniczne klientki. Załóżmy, że zmaga się ona z trudnościami w wyrażaniu własnych potrzeb. Może ma apodyktycznego męża i bardzo wymagającego szefa, więc skupia się przede wszystkim na byciu posłuszną i siedzeniu cicho kosztem poczucia odłączenia i przygnębienia. W tym kontekście zauważasz, że domaganie się przez klientkę zaspokojenia jej potrzeby jest czymś nowym, nawet jeśli jawi się jako dość niezdarne. Dlatego bardzo ważne jest uwzględnienie tego przez ciebie we własnej reakcji.

Dalsze zgłębianie tej kwestii może cię doprowadzić do odkrycia innych aspektów zachowania lub kontekstu, które mogą złagodzić twoją reakcję. Na przykład może się okazać, że w tych rzadkich przypadkach, gdy klientka domaga się zaspokojenia własnych potrzeb, wyraża prośby w sposób sztywny i irytujący dla otoczenia, zrażając innych do siebie i budząc ich niezadowolenie. W konsekwencji ludzie zwykle odmawiają jej lub przystają na spełnienie jej prośby bardzo niechętnie. Ostatecznie klientka nabiera przekonania, że proszenie o różne rzeczy przynosi nieszczególne rezultaty. A ponieważ nie dostrzega, że jej prośby jawią się jako bezwzględne i irytujące, uznaje, że o ile nie chodzi o coś naprawdę ważnego, lepiej nie robić ludziom kłopotu. W jaki sposób to może wpłynąć na twoją reakcję wobec klientki?

Urealnijmy całą sytuację jeszcze bardziej, dodatkowo ją komplikując. Wyobraź sobie, że prośba klientki pojawia się w chwili, kiedy odczuwasz szczególne udręczenie. Może ta sesja już przeciągnęła się w czasie. Może myślisz o kolejnym
kliencie, który jest jednym z najtrudniejszych, z jakimi przyszło ci pracować. Może masz kłopoty ze zdrowiem lub czujesz, że brak ci czasu dla siebie. Bez względu na powód, kiedy słyszysz prośbę klientki, która oczekuje od ciebie wykonania jeszcze jednego zadania, twoje ciało natychmiast się napina. Jak to wszystko wpłynie na twoją reakcję wobec niej?

A teraz wyobraź sobie, że klientka jest bardzo wyczulona na twoją emocjonalną reakcję. Trafnie odbiera ją jako wyraz stresu czy irytacji, co interpretuje następująco: „Moja terapeutka / Mój terapeuta jest na mnie zła/zły, a ja popełniłam błąd”. Jeżeli ciebie także cechuje podobne wyczulenie i wyczuwasz tę reakcję – oraz widzisz, jak wpasowuje się ona w bieżący problem klientki – to jak te aspekty kontekstu ukształtują twoją reakcję? A gdyby klientka nie wychwyciła twojej emocjonalnej reakcji na swoją prośbę o kontakt z lekarzem, jak wpłynęłoby to na twoją reakcję?

W sytuacji idealnej myślenie funkcjonalne pozwala nam reagować na wszelkie aspekty kontekstu. Ostatecznie tego rodzaju złożone, ewoluujące konteksty są areną, na której funkcjonują zachowania klientów i na której klienci muszą znaleźć swoją drogę.

Wreszcie, myślenie funkcjonalne jest procesem, ponieważ zachowanie jest układem złożonym. Gdy pomagamy klientom zmienić jeden aspekt zachowania, często pojawiają się kolejne wyzwania, a co za tym idzie – potrzebna jest nowa ocena funkcjonalna, nowa analiza. Na przykład klient, który przestaje pić alkohol, musi się zmierzyć z wieloma trudnymi emocjami. Kiedy Zuzanna stała się bardziej asertywna, musiała zmierzyć się z niezadowoleniem z pracy i męża. Myślenie funkcjonalne stanowi proces adaptacyjny, który służy procesowi terapii.

Podstawowy „skrypt” analizy funkcjonalnej

Analiza funkcjonalna może przybierać rozmaite formy. Może stanowić element oceny w większym stopniu ustrukturyzowanej, ale można też prowadzić ją bardziej swobodnie, rozciągając na wiele sesji. Bywa niezwykle techniczna i szczegółowa albo luźna, podobna rozmowie.

Przez lata przekonaliśmy się, że istnieje kilka podstawowych pytań, które charakteryzują wiele rozmów poświęconych analizie funkcjonalnej i które zwykle da się ułożyć w takiej kolejności, aby jedno naturalnie wynikało z drugiego. Poniżej przed stawiamy przykładową serię takich pytań. Aby doskonalić umiejętność myślenia funkcjonalnego, możesz przetestować te pytania z partnerem lub partnerką. Poproś tę osobę o wybranie trudnej sytuacji z realnego życia, po czym zadaj jej poniższe pytania. Słuchaj odpowiedzi ze wspierającym nastawieniem. Nie próbuj szukać rozwiązań problemu. Podążaj za strumieniem pytań. Możesz wprowadzać drobne modyfikacje w pytaniach, by
pasowały do waszej rozmowy, ale nie odbiegaj zbytnio od pierwotnej ich postaci.
Zaufaj im. Obserwuj rezultaty.

● O jakiej trudnej sytuacji chcesz ze mną porozmawiać?
● Co się dzieje w tej sytuacji? Co ty robisz? Co robi druga osoba? Opisz tę interakcję.
● Co takiego robisz w tej sytuacji, co przyczynia się do problemu? Opisz to dokładnie.
● Czy to zachowanie pojawia się w innych sytuacjach w twoim życiu?
● Czy to zachowanie pojawia się między nami?

● Jakie natychmiastowe korzyści przynosi ci to zachowanie? Co dzięki niemu zys- kujesz?

● Jakie są krótkoterminowe koszty tego zachowania?
● Co się stanie, jeśli to zachowanie będzie się utrzymywało na dłuższą metę?

●Co by się stało, gdybyś nie przejawiała/przejawiał tego zachowania? Co sprawiałoby ci trudność? Z czym musiałabyś/musiałbyś się zmierzyć, jakie uczucia stałyby się twoim udziałem, co musiałabyś/musiałbyś zaakceptować?

● W jakim celu byłabyś/byłbyś skłonny z tym się zmierzyć, odczuć to lub za-
akceptować?

● Biorąc to wszystko pod uwagę, nad jaką kluczową kwestią powinnaś/powinieneś popracować?

Po zadaniu wszystkich pytań postaraj się podsumować, czego się dowiedziałaś/dowiedziałeś o sytuacji, o zachowaniu, o tym, dlaczego druga osoba się zablokowała i co musi zrobić, by ruszyć naprzód. Poproś o informację zwrotną na temat tego, czy twoje podsumowanie jest akuratne i czy ta osoba czuje się zrozumiana.

Na koniec wymieńcie się informacjami zwrotnymi na temat procesu. Na przy kład: które pytania były szczególnie użyteczne? Które były mniej użyteczne? Które budziły twój dyskomfort, lecz okazały się wartościowe i umożliwiły wgląd? Co udało się odkryć?

Podsumowanie

● Analiza funkcjonalna to podstawowa metoda oceny w FAP, bazująca na zasadach kontekstualnej nauki o zachowaniu.

● Analiza funkcjonalna to metoda złożona. Wyspecjalizowanie się w niej wymaga umiejętności rozpoznawania wzorców i sporego doświadczenia. Wprawianie się w tej metodzie zacznij od ćwiczenia myślenia funkcjonalnego, które skupia się wokół pytania: jaką funkcję pełni to zachowanie?

● Analiza funkcjonalna składa się z kilku podstawowych kroków:
■Ukierunkuj się na zachowania związane z problemami zgłaszanymi przez klienta.
■Określ funkcję tych zachowań.
■Wychwytuj klasy funkcjonalne (zestawy zachowań, które łączy wspólna podstawowa funkcja).
■ Zdefiniuj lepsze zachowania alternatywne.
● FAP dodaje do analizy funkcjonalnej unikalny krok: obserwowanie, w jaki sposób zachowanie problemowe przejawia się w relacji terapeutycznej. Zachowanie istotne klinicznie typu 1 (CRB1) to przykład zachowania klienta, które ma związek z jego problemami i pojawia się w trakcie sesji. Zachowanie istotne klinicznie typu 2 (CRB2) stanowi przykład lepszej alternatywy dla zachowania problemowego pojawiającej się tu i teraz. Jednym z celów FAP jest zwiększenie częstości CRB2 i zmniejszenie częstości CRB1.

● W miarę potrzeby powtarzamy powyższy proces do czasu uzyskania pozytywnych rezultatów terapii.