Podejście sieciowe, rozdział drugi z książki „Terapia oparta na procesach w praktyce” Stefana G. Hofmanna, Stevena C. Hayesa i David N. Lorscheida

Kiedy rezygnujemy z prób dopasowania klientów do szablonów DSM czy ICD, możemy wdrożyć podejście bardziej użyteczne i postępowe – podejście, które dużo lepiej odzwierciedla rzeczywistość osoby, ponieważ koncentruje się na tym, co nauka mówi nam o jej zmaganiach oraz o działaniach koniecznych do zaspokojenia jej potrzeb i osiągnięcia jej celów. Jest to właśnie podejście oparte na procesach. W tym rozdziale przyjrzymy się jego pierwszemu elementowi, a mianowicie modelowi sieciowemu, który opisuje bieżącą sytuację klienta, jego osobistą historię i dowolny inny proces, który weźmiemy na cel. Model sieciowy stanowi podstawę naszej pracy. Zacznijmy od zdefiniowania najważniejszych terminów.

Proces – definicja pojęcia

Słowo „proces” pochodzi od łacińskiego processus („rozwój”, „postęp”, „podążanie naprzód”), a oznacza między innymi przebieg następujących po sobie zmian pro-wadzących do określonego rezultatu. Proces w terapii opartej na procesach to ciąg zdarzeń, o którym wiadomo, że oddziałuje na dobrostan osoby. Owo oddziaływa-nie może mieć charakter bezpośredni (np. regularne treningi wpływają na twój dobrostan) albo pośredni (np. znajomość z kimś, kto regularnie trenuje, może cię zainspirować do częstszych ćwiczeń, co z kolei wpłynie na twój dobrostan). W każdej chwili w każdym człowieku zachodzi jednocześnie mnóstwo procesów, które wchodzą we wzajemne interakcje i oddziałują na jego dobrostan.

Nie wszystkie procesy mają oddziaływanie pozytywne. Tak naprawdę wiele z nich wpływa negatywnie na nasz dobrostan (np. unikanie lęku, tłumienie traumatycznego wspomnienia). Co więcej, to samo zdarzenie może prowadzić u pewnych osób do procesów nieadaptacyjnych, a u innych – do adaptacyjnych, mimo pozornego podobieństwa między nimi. Na przykład wczesna strata rodzica może u osoby, która nie potrafi zmierzyć się z żałobą, uruchomić błędne koło społecznego wycofania, cierpienia i rozpaczy, podczas gdy w przypadku osoby, która potrafi stawić czoło żałobie, przełoży się na zbliżenie do bliskich jej ludzi i większą rezyliencję w obliczu życiowych stresorów. Wszystko zależy od konkretnego człowieka, jego kontekstu i konkretnych procesów, które wchodzą w grę.

U każdego człowieka mamy do czynienia z dosłownie nieograniczoną liczbą aktywnych procesów biopsychospołecznych, dlatego chcemy się ograniczyć tylko do tych, które są istotne z punktu widzenia interwencji klinicznych. Ogólny termin „procesy zmiany” odnosi się do procesów zarówno nieadaptacyjnych, jak i adaptacyjnych. Procesy nieadaptacyjne są szczególnie istotne terapeutycznie, jeśli chodzi o diagnozę, analizę funkcjonalną i negatywne cele interwencji, podczas gdy procesy adaptacyjne zapewniają cele pozytywne, które należy wzmocnić2. Procesy zmiany, które są istotne z punktu widzenia osiągnięcia celów terapii, to procesy terapeutyczne. Mają one wiele kształtów i form, ale wszystkie najprzydatniejsze procesy terapeutyczne wyróżnia pięć cech. Przypomnijmy, że procesy te są oparte na teorii, dynamiczne, stopniowe i powiązane kontekstowo oraz stanowią część wielopoziomowego systemu. W poprzednim rozdziale krótko scharakteryzowaliśmy te cechy, a poniżej objaśniamy je dokładniej.

  1. Oparte na teorii. Proces terapeutyczny wiąże się z jasnym określeniem relacji między zdarzeniami, które prowadzą do dających się przetestować przewidywań. Załóżmy na przykład, że konkretna teoria kładzie nacisk na to, jak myśli dotyczące ewentualnego poniżenia prowadzą do silnych emocji w sytuacjach społecznych, które to emocje następnie utrudniają funkcjonowanie społeczne. Tego rodzaju ujęcie procesu może spowodować, że twoja czujność wzrośnie, kiedy klientka unikająca sytuacji społecznych powie: „Martwię się, że ludzie będą się ze mnie śmiać”. Możesz zatem zacząć uważnie wypatrywać oznak nasilonego lęku, który hamuje zachowania społeczne. Proces to nie pojedyncze zdarzenie – to pojęciowo wywiedziona3 relacja między jednym zdarzeniem (np. myślenie: „Ludzie będą się ze mnie śmiać”) i innymi zdarzeniami (np. odczuwanie lęku i gorsze funkcjonowanie społeczne).

  • Dynamiczne. Proces terapeutyczny obejmuje pętle sprzężenia zwrotnego oraz zmiany o charakterze nieliniowym. Załóżmy na przykład, że osoba myśli: „Jestem bezwartościowa” i że wierzy w taką myśl. Ta kombinacja może ją doprowadzić do rezygnacji z podstawowych zabiegów higienicznych, takich jak kąpiel. Następnie reakcje społeczne otoczenia (np. marszczenie nosa, sarkastyczne komentarze) mogą ją jeszcze silniej utwierdzić w przekonaniu, że jest bezwartościowa. Zatem wiara w myśl „Jestem bezwartościowa”, zaniedbanie higieny osobistej i społeczne wyrazy obrzydzenia tworzą samowzmacniającą się pętlę

  • Cel negatywny interwencji jest to proces, który chcemy wygaszać, a cel pozytywny – proces, który chcemy wzmacniać (przyp. red. meryt.).

  • Mówi się, że relacja jest pojęciowo wywiedziona, ponieważ wynika z określonej teorii (przyp. red. meryt.). sprzężenia zwrotnego, w której każde zdarzenie wzmacnia pozostałe w ramach samonapędzającego się procesu.

  • Stopniowe. Proces terapeutyczny może wymagać uporządkowania w określony sposób, aby dało się osiągnąć cel terapii. Na przykład stwierdzenie, że głód narkotyku prowadzi klienta do sięgania po kokainę, może się okazać niewystarczające pod względem terapeutycznym. Jeśli chcemy, żeby terapia była skuteczna, musimy także odkryć, jakie wartości klienta zostały naruszone w wyniku uzależnienia, gdyż dopiero dzięki temu może pojawić się wystarczająca motywacja, by w obliczu odczucia głodu zrobić coś innego zamiast sięgnąć po narkotyk. Odpowiedni porządek w ramach procesu pomaga osiągnąć cel terapii.

  • Powiązane kontekstowo. Proces terapeutyczny musi być powiązany kontekstowo i modyfikowalny, abyśmy mogli bezpośrednio proponować praktyczne zmiany lub kluczowe elementy interwencji. Na przykład żadna ilość terapii nie cofnie wykorzystania seksualnego, którego doświadczyła klientka, ale historia takiego wykorzystywania wpływa na wiele aspektów bieżącego życia klientki, których może dotyczyć twoja interwencja (np. sytuacji, w których brak zaufania do ludzi prowadzi do nadmiernego testowania partnera, by poczuć się bezpieczniej). Sama w sobie „historia wykorzystywania seksualnego” nie jest ani powiązana kontekstowo, ani modyfikowalna, ale ponieważ jej krzywdzące oddziaływanie ma częściowo związek z procesami zmiany, które pojawiają się w konkretnych sytuacjach (próby modyfikowania uczucia wywołanego przez tę historię w kontekście związku), kluczowe procesy terapeutyczne znajdują się w zasięgu twojej interwencji.

  • Wielopoziomowe. Proces terapeutyczny może zastępować inne procesy lub wchodzić w ich skład. Na przykład brak koncentracji może prowadzić u klienta do wybuchów płaczu ze wstydu… ale ten proces może stanowić element nie-zdrowego wikłania się w myśli związane z poczuciem winy z powodu śmierci partnerki. Dzięki skupieniu się na procesie żałoby powiązanej w obwinianiem siebie inne procesy mogą stracić na ważności w tym przypadku lub zostać umieszczone w nowej, szerszej perspektywie.

Warto pamiętać o tych pięciu cechach procesów terapeutycznych, kiedy chce się zrozumieć sytuację osoby. Koncentracja na procesach zmiany terapeutycznej mających owe cechy może zbliżyć klinicystów z różnym zapleczem teoretycznym. Częstokroć koncepcje funkcjonujące w różnych szkołach psychologii klinicznej po-zostają zbliżone. Podczas gdy nierzadko trudno jest osiągnąć porozumienie w kwestii ogólnych modeli, wzbudzenie wspólnego zainteresowania procesami zmiany okazuje się znacznie łatwiejsze. A jeśli zobaczymy procesy będące egzemplifikacją opisanych tutaj cech, możemy je uznać za elementy składowe podejścia alternatywnego wobec DSM i ICD.

W terapii opartej na procesach procesy zmiany pozwalają nam wyjść ponad tradycyjny model DSM/ICD i tworzyć podejście, które ma potwierdzoną użyteczność terapeutyczną – koncentruje się bowiem na procesach, o których wiadomo, że są funkcjonalnie istotne, jeśli chodzi o długofalowe pozytywne lub negatywne rezultaty. Aby postawić ten krok, musimy się upewnić, że pojęcia, za pomocą których opisujemy i wyjaśniamy procesy terapeutyczne, mają trzy poniższe cechy.

  1. Precyzja. Proces terapeutyczny wymaga precyzji, tak aby było jasne, kiedy można powiedzieć, że dany proces zmiany ma zastosowanie albo nie ma zastosowania. Na przykład pojęcie „unikanie” jest mniej precyzyjne niż pojęcie „unikanie intensywnych uczuć”. Wymóg precyzji eliminuje spośród procesów zmiany ogólne heurystyki i luźne metafory.

  • Zakres. Proces terapeutyczny musi mieć pewien zakres, tak aby miał zastosowanie w przypadku wielu zjawisk. Na przykład proces „spory werbalne z bliskimi znajomymi” ma mniejszy zakres niż proces „zwiększanie dystansu emocjonalnego w wyniku sprzeczek, odmowy i wycofania”. Wymóg zakresu eliminuje te procesy zmiany, które stanowią zaledwie przeformułowane wersje konkretnych epizodów psychologicznych, i zachęca do szukania takich, które mają szerokie zastosowanie w odniesieniu do psychospołecznego świata klienta. Zarówno z naukowego, jak i z praktycznego punktu widzenia nieprzydatne jest koncentrowanie się na procesach, które mają zastosowanie jedynie w wąskich obszarach.

  • Głębokość. Psychologia kliniczna czerpie z licznych dziedzin wiedzy naukowej, między innymi z neuronauki, fizjologii, genetyki, socjologii. Proces terapeutyczny musi więc być głęboki, tak aby dowody były spójne z powszechnie uznanymi odkryciami naukowymi na różnych poziomach analizy. Na przykład gdy koncepcja procesu emocjonalnego przeczy danym z zakresu neurobiologii emocji, wówczas coś jest głęboko nie tak. Jeśli w materii nauki występuje taka sprzeczność, to opis procesu zmiany nie jest jeszcze odpowiedni.

W każdej chwili wiele różnych procesów zmiany jednocześnie wchodzi ze sobą w interakcje. Procesy te wiążą się z uczuciami, myślami, zachowaniami i poczuciem Ja osoby, a nawet z jej doświadczeniami biologicznymi, społecznymi i kulturowymi. Jeżeli pragniemy być uczciwi wobec klientów i chcemy oddać całą złożoność ich sytuacji w ustrukturyzowany, praktyczny sposób, potrzebujemy rzetelnego, prostego podejścia, które pozwoli nam połączyć informacje dotyczące osoby oraz jej cechy w opis oparty na procesach. Wierzymy, że wyzwaniu temu można sprostać dzięki podejściu sieciowemu.

Myślenie sieciowe

Modele sieciowe stosuje się często do wyjaśniania dynamicznych i wzajemnie po-wiązanych systemów. Na przykład klimatolodzy korzystają z nich w celu zrozumienia zmian temperatury i pogody na całej kuli ziemskiej. Eksperci giełdowi przy ich użyciu śledzą i przewidują wzrosty i spadki wartości akcji. My zaś wykorzystamy modele sieciowe w celu wyjaśnienia historii klientów, ich bieżącej sytuacji oraz prawdopodobnej reakcji na terapię.

Sieć tworzą pojedyncze elementy, które są powiązane ze sobą i na siebie oddziałują. W terapii opartej na procesach tworzymy modele sieciowe przy użyciu prostokątów i strzałek; dwa prostokąty łączą się ze sobą za pomocą strzałki. Prostokąty reprezentują zdarzenia4 z życia osoby, które mają związek z jej funkcjonowaniem, a strzałki między prostokątami ilustrują relację między zdarzeniami oraz kierunek oddziaływania.

Relacja prosta

Aby zrozumieć działanie modelu sieciowego, przyjrzyj się rycinie 2.1. W tym przypadku fakt z przeszłości („historia dręczenia”) wzmacnia zdarzenie „niska samo-ocena”, jak pokazuje strzałka. Rysując wiele prostokątów, z których każdy przedstawia inne zdarzenie, i łącząc je za pomocą wielu strzałek, możemy stworzyć model sytuacji osoby.

Rycina 2.1. Prosta relacja

Źródło: opracowanie własne.

Procesy to sekwencje, a w powyższym przykładzie strzałka to bez wątpienia proces; historia dręczenia doprowadziła do internalizacji – niskiej samooceny. Ogólnie rzecz ujmując: złe traktowanie doprowadziło osobę do przekonania, że jest zła. Jednak niska samoocena może również być procesem, jeśli zmienia sposób

  • W oryginale events – warto pamiętać, że dokładniejszym odpowiednikiem byłoby w tym kontekście słowo „procesy”, a nie „zdarzenia”. Nie chodzi bowiem o pojedyncze zdarzenie, lecz właśnie o pro-ces, który zdarzenie wywołało czy też rozpoczęło. Na przykład bycie ofiarą dręczenia rozpoczęło proces rozpamiętywania tego zdarzenia, myślenia o sobie jako ofierze i tak dalej (przyp. red. meryt.). radzenia sobie z innymi zdarzeniami, na przykład to, jak postrzega się krytykę ze strony innych ludzi.

Podejście sieciowe przydaje się nie tylko do wychwytywania procesów istotnych w życiu osoby. Model ten można wykorzystać także do sformułowania znaczących twierdzeń o tym, w jaki sposób indywidualne procesy wchodzą ze sobą w interakcje i nawzajem się wzmacniają. Rozrysowując różne relacje między poszczególnymi prostokątami, wyjaśniamy możliwe relacje w danym procesie. Jak się przekonasz, z biegiem czasu sieć trudności osoby rozrasta się od prostej relacji do wielu prostokątów połączonych złożonymi relacjami.

Relacje złożone

Zdarzenia mogą być powiązane ze sobą na wiele różnych sposobów. Widzieliśmy już pierwszy przykład, gdy jedno zdarzenie oddziałuje na drugie. Nie ma prostszej relacji. Teraz załóżmy, że dwa zdarzenia łączy pętla sprzężenia zwrotnego, w której wzajemnie na siebie oddziałują i się wzmacniają. Na przykład osoba, która boi się psów, może za wszelką cenę ich unikać, ale sam akt unikania może również podtrzymywać i wzmacniać jej lęk. Pierwsze zdarzenie wzmacnia drugie, a to z kolei wzmacnia pierwsze i cykl się powtarza. Rycina 2.2 pokazuje, jak wyglądałaby ta relacja w podejściu sieciowym.

Rycina 2.2. Pętla sprzężenia zwrotnego

Źródło: opracowanie własne.

Ilekroć dwa prostokąty tworzą pętlę sprzężenia zwrotnego, mamy do czynienia z procesem, który może sam siebie podtrzymywać lub rozwijać się na własnej pod-stawie zarówno pozytywnie, jak i negatywnie. Na przykład osoba, która przeżyła atak paniki, może zacząć unikać sytuacji, w której ów atak miał miejsce, w nadziei, że w ten sposób zapobiegnie kolejnym atakom. W rezultacie staje się czujniejsza, ostrożniejsza i bardziej podenerwowana swoim lękiem, co z kolei zwiększa ryzyko następnego ataku paniki i sprawia, że osoba wycofuje się jeszcze bardziej. A gdy obszar jej komfortu się zmniejsza, ataki paniki stają się silniejsze i częstsze. W takim przypadku „atak paniki” i „unikanie sytuacji wywołujących lęk” znajdują się w nieustannym sprzężeniu zwrotnym, wzmacniając się wzajemnie i rozwijając na swojej podstawie. A kiedy już znajdą się w pętli sprzężenia zwrotnego, wybierają i podtrzymują pewne swoje elementy, stając się mniej wrażliwe na kontekst i bardziej odporne na zmianę. Taką sieć opisuje związany z procesami termin „unikanie doświadczania”.

W większości przypadków we wzajemne interakcje wchodzą więcej niż dwa zdarzenia. Dodajmy więc do naszego modelu jeden prostokąt, robiąc w ten sposób miejsce na kolejne zdarzenie, i sprawdźmy, jak wpłynie to na sieć (zob. rycina 2.3).

Rycina 2.3. Relacja trzykierunkowa

Źródło: opracowanie własne.

W tym przypadku proces „atak paniki” łączy pętla sprzężenia zwrotnego z procesem „unikanie sytuacji wywołujących lęk”. Zwróć uwagę, że unikanie sytuacji wywołujących lęk samo w sobie jest relacją procesową i moglibyśmy je rozrysować jako serię mniejszych elementów, takich jak sytuacja, lęk i unikanie. Sieci jednak szybko stają się nieczytelne, gdy rozbijamy je na drobne części, nie ma więc zasady zabraniającej umieszczania procesów w polach. Ponadto w modelu uwzględniliśmy rolę trauma-tycznego doświadczenia, które wywołało pierwotny atak paniki.

Nasz model składa się więc teraz z trzech powiązanych ze sobą prostokątów, ale to jeszcze nie wszystko. Załóżmy, że proces „traumatyczne doświadczenie” oddziałuje na proces „atak paniki” znacznie silniej niż proces „unikanie sytuacji wywołujących lęk”. Siłę relacji możemy zobrazować poprzez odpowiedni rozmiar zwrotu (zakończenia) strzałki. Na rycinie 2.4 strzałka odchodząca od traumatycznego doświadczenia ma znacznie większy zwrot, co pokazuje, że traumatyczne doświadczenie wpływa silniej na atak paniki niż unikanie sytuacji wywołujących lęk.

Rycina 2.4. Silniejsze oddziaływanie

Źródło: opracowanie własne.

Omówiliśmy pętle sprzężenia zwrotnego między dwoma zdarzeniami pro-wadzące do pętli samowzmacniającej (jak na rycinie 2.2). W rzeczywistości równie powszechne są pętle sprzężenia zwrotnego między co najmniej trzema zdarzeniami (zob. rycina 2.5).

Rycina 2.5. Podsieć

Źródło: opracowanie własne.

W modelu sieciowym przedstawionym na rycinie 2.5 dużo się dzieje, przeanalizujmy go więc krok po kroku. Klientka właśnie rozstała się z partnerem, co sprawiło, że często ruminuje. Zdarzenie „rozpad związku” bezpośrednio wpływa na obniżenie ogólnego nastroju, a także prowadzi do ruminowania (co z kolei jeszcze bardziej obniża nastrój). Te trzy prostokąty są połączone strzałkami o pojedynczych zwrotach, co sugeruje, że ruminowanie stanowi część funkcjonalnie istotnej drogi i łączy rozpad związku z obniżonym nastrojem. Tego rodzaju proste jednokierunkowe sieci często modeluje się w badaniach nad mediacją wyników terapii w randomizowanych badaniach kontrolowanych.

Późnej jednak ogólna sieć się komplikuje i zaczynają się pojawiać samowzmacniające pętle. W wyniku rozstania z partnerem klientka zmaga się z poczuciem osamotnienia, które z kolei pogłębia niską samoocenę oraz jest przez nią wzmacniane. Poczucie osamotnienia przyczynia się do obniżenia nastroju. A niska samoocena pro-wadzi do jeszcze częstszego ruminowania, które również sprzyja obniżeniu nastroju.

Takie samowzmacniające się wzorce nazywamy podsieciami. Są to mniejsze sieci w obrębie większej sieci, które pozostają do pewnego stopnia autonomiczne ze względu na istniejące w nich pętle sprzężenia zwrotnego. Najprostszą podsiecią jest