Identyfikacja składników behawioralnego antydepresantu

Rozdział pochodzi z książki Aktywizacja behawioralna w depresji. Publikujemy go dzięki
uprzejmości Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Brak planu i brak działania przyniesie brak rezultatów.
Germany Kent

Adriana odczuwała przygnębienie każdego dnia i już nawet nie pamiętała, czy kiedykolwiek nie czuła się przygnębiona. Zawsze uważała się za osobę lękową, ale choć lęk był kłopotliwy, to nie martwił jej tak bardzo jak głębokie przygnębienie. Pomyślała, że to może z jego powodu jej mąż tak nagle się zmienił i stał wobec niej tak okrutny. Często się zastanawiała: „Może wydobywam z ludzi to, co w nich najgorsze?”. Terapeutka powiedziała, że wspólnie postarają się zrozumieć zachowania i sytuacje powiązane z depresją, a także lęk i trudności w relacjach z ludźmi.

Adrianie wydało się to dziwne. Pomyślała: „Czuję się okropnie przez cały czas, po co więc identyfikować różne zachowania i sytuacje? Nie ma ani jednej chwili, w której nie czułabym się przygnębiona albo zmartwiona”. Terapeutka twierdziła, że nastrój Adriany mogą cechować pewne wahania, które pozwoliłaby rozpoznać uważna obserwacja jej doświadczeń każdego dnia. Zaczęły rozmawiać o tym, co się wydarzyło rano, zanim kobieta przyszła na sesję. Terapeutka chciała wiedzieć, jak klientka się wtedy czuła i co robiła.

Adriana odpowiedziała, że poszła do sklepu spożywczego. Gdy się nad tym zastanowiła, doszła do wniosku, że to trochę poprawiło jej samopoczucie. Była to jednak krótkotrwała i nieznaczna poprawa, więc klientka nie wiedziała, czy ma jakieś znaczenie. W drodze do domu, zaledwie kilka minut później, znów zrobiło jej się smutno, a gdy weszła do mieszkania, poczuła, że uszła z niej cała energia.

Usłyszawszy to, terapeutka spytała, czy Adriana często czuje się gorzej wtedy, gdy przebywa w swoim mieszkaniu. Być może mieszkanie kojarzy się klientce ze wszystkimi bolesnymi przeżyciami, jakie ostatnio były jej udziałem?

Dalsza rozmowa pozwoliła terapeutce poznać różne czynności, jakie Adriana wykonuje w domu. Okazało się, że klientka często leży na łóżku, na zmianę przysypiając i się budząc albo czytając czasopisma, co określiła jako „głupie marnowanie czasu”. Adriana przyznała, że w wynajmowanej kawalerce czuje się samotna i nie ma pojęcia, czym mogłaby się zająć.

Kobieta opowiedziała o czymś, co było dla niej szczególnie bolesne i co jej zdaniem mogło się przyczynić do tego, że znajomi i przyjaciele się od niej odsunęli. Otóż Adriana zaczęła się obawiać dzwoniącego telefonu. Ustawiła sobie różne dzwonki dla różnych osób. Ilekroć telefon zaczynał dzwonić, robiła się spięta, ponieważ bała się, że ktoś z jej przyjaciół chce się dowiedzieć, co u niej słychać, albo zaprosić ją na spotkanie.

Jeżeli się okazywało, że dzwoni telemarketer, Adriana czuła lekką irytację, ale też ulgę. A jeśli dźwięk dzwonka wskazywał, że dzwoni ktoś z przyjaciół, przez chwilę słuchała melodii i zastanawiała się, kto to może być, a potem wyciszała dźwięk. To przynosiło jej pewną ulgę, ale całkowity spokój odzyskiwała dopiero po usunięciu wszystkich wiadomości. Nigdy nie zwracała uwagi na ich treść. Myślała: „Oddzwonię, jak poczuję się lepiej” i kładła się spać, a po przebudzeniu odczuwała jeszcze większą pustkę i większe osamotnienie

Wprowadzenie

Aktywizacja behawioralna zasadza się na przekonaniu, że kontekst ma znaczenie, dlatego aby pomóc klientowi wyjść z depresji, trzeba najpierw zrozumieć kontekst jego zachowania. Takie kontekstowe podejście do depresji wymaga wysoce idiograficznej terapii. To oznacza, że interwencje terapeutyczne w aktywizacji behawioralnej są dostosowywane do danej osoby. Dlatego też przebieg terapii Adriany może nieco się różnić od terapii innego klienta z depresją. Skąd terapeuta ma wiedzieć, co powinien zrobić, gdy prowadzi tak niestandardową terapię? Na jakiej podstawie terapeutka Adriany powinna zdecydować, na co nakierować interwencje i jak kontynuować proces zmiany, żeby pomóc klientce stopniowo złagodzić depresję i podtrzymać dobre samopoczucie?

Podstawę aktywizacji behawioralnej stanowi proces oceny, który pozwala ustalić, jak zindywidualizować terapię. Zadaniem terapeuty jest rozpoznanie, co podtrzymuje problemy klienta i co najpewniej przyniesie poprawę. Jak również określenie celów terapii, których realizacja pomoże klientowi złagodzić depresję i przybliżyć się do ważnych celów życiowych. W tym rozdziale wyjaśniamy, jak to wszystko zrobić. Zaczniemy od tego, czym się kierujemy w procesie oceny, to jest od poznania celów klienta. Potem wyjaśnimy, jak przeprowadza się ocenę w aktywizacji behawioralnej. Podobnie jak w wielu innych terapiach behawioralnych ocena jest procesem ciągłym, który ukierunkowuje działania terapeuty w toku całej terapii.

Określanie celów

Proces oceny rozpoczyna się od identyfikacji celów klienta. Nadrzędnym zadaniem terapeuty aktywizacji behawioralnej jest pomoc klientowi w zwiększeniu kontaktu ze źródłami nagrody w jego życiu oraz w rozwiązaniu problemów życiowych. Dlatego identyfikacja celów stanowi pierwszy krok w tej krótkoterminowej, ukierunkowanej na działanie terapii. Na początku warto określić bezpośrednie cele pracy terapeutycznej, ale na dalszych etapach można rozważać ogólniejsze, spójne z wartościami cele życiowe. Zasadniczo w aktywizacji behawioralnej chodzi o to, aby klienci aktywnie zaangażowali się w swoje życie, ale ich konkretne cele pozostają wysoce zindywidualizowane.

Poznanie celów klienta wymaga współpracy z nim. Istotę omawianej metody terapii stanowi aktywizacja, dlatego terapeuta musi się powstrzymać od zgłaszania własnych pomysłów na to, czym mógłby się zająć klient. Większość osób z depresją tysiące razy słyszała od innych lub powtarzała sobie: „Po prostu to zrób!”. Zakładamy, że gdyby osoby te rzeczywiście mogły po prostu wstać z kanapy i zacząć działać, zrobiłyby to i nie zadawałyby sobie trudu, żeby szukać profesjonalnej pomocy. Dlatego też ważne jest rozpoczęcie terapii od pytania: „Czego chce klient?”.

Wielu klientów przede wszystkim chce lepiej się poczuć. Jest to zrozumiałe pragnienie, jeśli ktoś ma depresję, lecz trudne do spełnienia. W modelu behawioralnym zakładamy, że to aktywność i angażowanie się w różne zajęcia z czasem powodują poprawę nastroju. Dlatego ważne jest, aby szybko przejść od pożądanych uczuć do pożądanych zachowań i celów osobistych. Klient może poczynić wiele małych kroków, żeby zbliżyć się do swojego długofalowego celu. Realizacja celów krótkofalowych może przynieść mu zadowolenie i poczucie spełnienia. Jednak bez względu na to, jak klient się czuje, stawianie kolejnych kroków na drodze do upragnionego celu posuwa go do przodu i poprawia jego sytuację życiową. Niektóre osoby z depresją pragną nie czuć niczego. Nie wierzą w to, że mogą poczuć się lepiej, i chcą jedynie, by odczuwany przez nie ból emocjonalny minął. Mogą wcale nie myśleć w kategoriach celów na przyszłość, ponieważ pragną tylko uciec od nieszczęścia i cierpienia.

Kiedy określenie konkretnych celów okazuje się trudne, terapeuta może zadać różne pytania, by poznać wartości klienta. Więcej o wartościach piszemy w rozdziale 6, w którym wyjaśniamy, jak wspierać zachowania oparte na wartościach i zwiększyć prawdopodobieństwo, że klient zaangażuje się w znaczące działania i ograniczy zachowania unikowe. W tym miejscu chcielibyśmy jedynie wspomnieć, że łatwiej osiągnąć cele, które są spójne z wartościami osoby. Cele spójne z wartościami są bowiem bardziej satysfakcjonujące i łatwiejsze w realizacji. Derek R. Hopko i Carl W. Lejuez ze współpracownikami opracowali kilka pomysłowych metod oceny celów i wartości klientów na początku terapii. W książce na temat aktywizacji behawioralnej osób z depresją cierpiących na chorobę nowotworową wskazują sposoby oceniania celów i wartości w różnych obszarach życia (Hopko i Lejuez, 2007).

W definiowaniu celów terapii nie ma niczego tajemniczego. Najlepiej zacząć od spytania klienta, co ma nadzieję osiągnąć dzięki niej. Oto przykłady dobrych pytań: „Co chciałby pan, żeby się zmieniło po zakończeniu terapii?”, „Jakie zmiany ma pani nadzieję wprowadzić w swoim życiu dzięki terapii?”, a gdy nie wiadomo, ile sesji będzie obejmowała terapia: „Po czym poznamy, że terapia jest zakończona? Co się zmieni?”. Zazwyczaj zadanie tego rodzaju pytań pozwala zyskać ogólne pojęcie o celach klienta. Ten ostatni może odpowiedzieć, że chciałby mieć lepsze relacje z rodziną albo bardziej zaangażować się w działalność społeczną. Terapeuta i klient mogą następnie wspólnie określić mniejsze kroki prowadzące do tych celów, a także zidentyfikować obszary, w których klient utknął w miejscu.

Podstawy oceny behawioralnej
Trzecia zasada aktywizacji behawioralnej podpowiada, jak przeprowadzić ocenę. Terapeuta bada wskazówki, aby ustalić, co będzie miało działanie antydepresyjne w przypadku danego klienta, to jest przygląda się, co poprzedza zachowanie tego ostatniego i co następuje po owym zachowaniu. Zazwyczaj ludzie nie są świadomi powiązań między różnymi sytuacjami, zajęciami i uczuciami. A depresja dodatkowo utrudnia ich dostrzeżenie. Proces oceny w aktywizacji behawioralnej pomaga zarówno klinicyście, jak i klientowi poznać te ważne powiązania. Zidentyfikowanie ich ułatwia określenie behawioralnych celów terapii, których realizacja przyniesie ostateczny sukces.

W jaki sposób należy się do tego zabrać? Po pierwsze, terapeuta zadaje pytania, aby zdefiniować i opisać kluczowe problemy doświadczane przez klienta. Po drugie, ocenia wskazówki i konsekwencje dotyczące zachowań tego ostatniego. Po trzecie, kiedy już zrozumie wskazówki i konsekwencje odnoszące się do konkretnych zachowań, przechodzi do oceny wzorców zachowania pojawiających się w różnym czasie i w różnych sytuacjach. Zrozumienie tych wzorców często pozwala terapeucie i klientowi stwierdzić, co należy zmienić, aby złagodzić depresję.

Jak głosi zasada 3 aktywizacji behawioralnej: „Wskazówek dotyczących tego, jaka aktywność będzie miała dla klienta charakter antydepresyjny, należy szukać w modelu ABC”. W efektywnym przeprowadzeniu oceny behawioralnej pomaga terapeucie zrozumienie owego ABC. Aby zrozumieć A, warto pamiętać o tym, że każde zachowanie ma swój kontekst, czyli występuje w konkretnych sytuacjach, które nazywamy zmiennymi poprzedzającymi (ang. antecedents). Litera B odnosi się do zachowania (ang. behavior), które chcemy zrozumieć. Często to właśnie różne B, na przykład konflikty z ludźmi, absencja w pracy, trudności z poszukiwaniem zatrudnienia, są powodem zgłoszenia się na terapię. Już niedługo powiemy więcej o tym, jak je zdefiniować i opisać. Wreszcie, każde zachowanie wywołuje jakiś efekt, czyli ma określone konsekwencje – C (od ang. consequences; zob. rycina 4.1).

Zdefiniowanie i opisanie zachowania
Zacznijmy od B. To bardzo ważne, aby jasno zdefiniować i opisać główne zachowania problemowe. Podczas oceny behawioralnej terapeuta często musi zadać wiele pytań na temat zachowań klienta, aby lepiej je zrozumieć. Nierzadko pomocne okazuje się myślenie o problemach jak o zachowaniach, które należy albo nasilić, albo ograniczyć.

Zachowania, które należy nasilić, to te, które zwiększają szanse na kontakt klienta ze wzmocnieniami pozytywnymi i na rozwiązanie jego problemów albo na poprawę ogólnej jakości jego życia. Częstotliwość tego rodzaju zachowań powinna zostać zwiększona, ponieważ przynoszą one klientowi nagrodę albo w postaci poczucia kompetencji lub przyjemności, albo w postaci rozwiązania problemu. Właśnie owemu zwiększeniu częstotliwości służy planowanie aktywności, o którym więcej piszemy w rozdziale 5.

Typowym zachowaniem, które wymaga nasilenia, jest też nieunikanie problemów i korzystanie z umiejętności ich rozwiązywania. Osoby z depresją często mają wiele problemów, przez które czują się przytłoczone i ograniczone. Terapeuta, jako trener, pomaga im rozbić zadania na mniejsze części, ustalić priorytety, zdobyć potrzebne umiejętności i zobowiązać się do zmierzenia z problemem. Rozwiązywanie problemów omówimy bliżej w rozdziałach 7 i 8.

Z kolei zachowania wymagające ograniczenia to takie, które utrudniają klientowi funkcjonowanie na co dzień i zaspokajanie własnych potrzeb. Zazwyczaj są to zachowania unikowe. Do przykładów należą ruminowanie, angażowanie się w zajęcia, które są zgodne z nastrojem, lecz sprzeczne z celami i wartościami, czy sięganie po alkohol. Takie zachowania często są podtrzymywane przez wzmacnianie negatywne, ponieważ doraźnie zapewniają odczucie ulgi w niesprzyjających okolicznościach lub w niesprzyjającym kontekście, ale na dłuższą metę są nieprzystosowawcze.

Czasami jedno zachowanie może pełnić różne funkcje. Zrozumienie funkcji danego zachowania pomaga terapeucie ustalić, czy ono wymaga nasilenia, czy też ograniczenia. Na przykład u jednej osoby spędzanie wielu godzin w portalach społecznościowych może służyć podtrzymaniu kontaktu ze znajomymi lub bliskimi, którzy mieszkają daleko, więc będzie zachowaniem wymagającym nasilenia. U drugiej zaś może to być zachowanie unikowe służące głównie psychicznemu odcięciu się, ucieczce od obowiązków zawodowych albo – co gorsza – pogrążaniu się w zazdrości z powodu pozornego szczęścia innych ludzi.

Po zdefiniowaniu i opisaniu problemów należy, zgodnie z zasadą 3, zidentyfikować zmienne poprzedzające zachowanie klienta i konsekwencje tego zachowania, czyli A oraz C. Dogłębne poznanie różnych aspektów zachowania osoby pomaga terapeucie zrozumieć ważne wzorce zachowań, które występują w różnych okolicznościach i w różnym czasie.

Relacja między A oraz B jest bardzo ważna w aktywizacji behawioralnej. Konkretne zmienne poprzedzające zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia określonych zachowań. W rzeczywistości często jesteśmy uwarunkowani do czucia się i myślenia w określony sposób w konkretnych okolicznościach, co ma związek z procesem warunkowania klasycznego lub reaktywnego (Pavlov, 1927; Watson i Raynor, 1920; Wolpe, 1958). Warunkowanie reaktywne odnosi się do sposobu, w jaki normalne parowanie zdarzeń wpływa na zachowanie człowieka. Niektóre zdarzenia w naszym otoczeniu wywołują reakcje, które nie wymagają celowego warunkowania ani treningu. Na przykład każdy z nas bezwiednie się wzdryga, gdy nagle usłyszy głośny dźwięk. Z kolei sytuacje stosunkowo neutralne można sparować z intensywnymi uczuciami. Na przykład spacer po łące jest dla większości ludzi zdarzeniem neutralnym, ale jeśli łąka, po której spacerujemy, sąsiaduje z poligonem wojskowym, i w trakcie spaceru są tam odpalane ładunki wybuchowe, to w przyszłości możemy po wejściu na łąkę poczuć lęk. Owo poczucie lęku odzwierciedla sparowanie bodźca bezwarunkowego (głośny dźwięk), który wywołuje reakcję wzdrygnięcia, z bodźcem neutralnym, jakim jest łąka, przez co łąka może przejąć niektóre właściwości lękotwórcze typowe dla głośnych dźwięków.

Tego rodzaju relacje między A oraz B często pomagają zrozumieć doświadczenie depresji klienta. Dobry przykład stanowi historia Jacka, chłopca z rodziny robotniczej, który dzięki stypendium poszedł do elitarnego liceum. Jacek zauważył, że jego dobrze ubrani koledzy i koleżanki z klasy zdają się lepiej sobie radzić z nauką oraz relacjami społecznymi. Niekiedy był wyśmiewany z powodu nieznajomości pewnych rzeczy (np. nie znał nazwisk znanych tenisistów, ponieważ w jego domu nie rozmawiało się na takie tematy). Jego rodzina nigdy nie podróżowała, dlatego czuł się skrępowany, gdy rówieśnicy rozmawiali o zagranicznych wyjazdach. Widok dobrze ubranych kolegów i koleżanek stał się dla niego bodźcem wywołującym negatywne myśli o własnych porażkach i niedostatkach. Ta reakcja warunkowa utrzymała się także w dorosłym życiu i stała wyraźna, gdy Jacek awansował na stanowisko kierownicze. Podczas zebrań z kierownictwem wyższego szczebla sama obecność odnoszących sukcesy współpracowników wywoływała w nim niepokój i negatywne myśli. Trudno mu było zabrać głos, mimo że miał do powiedzenia wiele wartościowych rzeczy. Nieraz się zdarzało, że gdy on siedział w milczeniu i powtarzał sobie w myślach rozwiązanie omawianego właśnie problemu, któryś ze współpracowników prezentował na głos dokładnie taki sam pomysł. Dyskomfort w obecności „ludzi z wyższej sfery” został klasycznie uwarunkowany w okresie liceum i wpływał na zachowanie także w dorosłym życiu. Z czasem Jacek zaczął unikać zebrań, co odbiło się na jego wynikach w pracy oraz zapoczątkowało cykl wycofania i depresji.

Myśli, uczucia i zachowania pojawiają się w określonych warunkach w konkretnym otoczeniu. Uczucia, jakie przeżywamy, często zostały uwarunkowane przez proces doświadczania dystresu lub przyjemności w podobnych okolicznościach (warunkowanie klasyczne), a konsekwencje podtrzymują zachowanie w tychże okolicznościach. Melania, której trzymiesięczne dziecko zmarło niespodziewanie dwa lata wcześniej, doświadczyła paraliżującego żalu, kiedy przyjaciółka poprosiła ją o potrzymanie jej dziecka. Zmienna poprzedzająca w postaci przytulania niemowlęcia zwiększyła prawdopodobieństwo odczuwania bólu. U wielu naszych klientów, podobnie jak u Jacka i Melanii, na skutek doświadczeń na wcześniejszych etapach życia rozmaite sytuacje zostały połączone z bolesnymi uczuciami. Klienci często nie są świadomi tych czynników kontekstowych ani ich ogromnego wpływu na to, co czują. Jednym z zadań terapeuty aktywizacji behawioralnej jest pomoc klientowi w dostrzeżeniu i zrozumieniu relacji między zmiennymi poprzedzającymi a istotnymi zachowaniami.

Zachowanie a konsekwencje
Relacje między B oraz C są wyraźnie podkreślane w aktywizacji behawioralnej. Kiedy po zachowaniu pojawia się konsekwencja, która je nasila, mówimy, że zachowanie zostało wzmocnione. Jeżeli dane działanie prowadzi do osiągnięcia czegoś pożądanego, mówimy o wzmocnieniu pozytywnym. Jeśli przedstawisz się nowemu sąsiadowi, a ten odpowie, że miło jest mu cię poznać, a potem raz po raz będziecie prowadzić sympatyczne rozmowy, będzie to oznaczało, że powitanie sąsiada zostało wzmocnione pozytywnie.

Uczymy się również poprzez unikanie tego, czego nie chcemy. Kiedy zachowanie prowadzi do usunięcia czegoś szkodliwego dla organizmu, rośnie prawdopodobieństwo, że w podobnych okolicznościach wystąpi ponownie. W tym przypadku powiemy, że zachowanie zostało wzmocnione negatywnie. Na przykład Jacek reagował na dyskomfort odczuwany podczas zebrań kadry kierowniczej leżeniem w łóżku do późna i unikaniem owych zebrań, gdy tylko było to możliwe. Dzięki temu odczuwany przez niego dyskomfort słabł. W ten sposób zaleganie w łóżku i spóźnianie się na zebrania zostały wzmocnione negatywnie. Niestety, na dłuższą metę zachowanie Jacka podtrzymywało reakcję warunkową, jaką było odczuwanie dyskomfortu w kontaktach ze współpracownikami wyższego szczebla. Zupełnie inaczej byłoby wówczas, gdyby mężczyzna spróbował zastąpić je zachowaniem przeciwdziałającym owej reakcji i przedstawił swoje pomysły na zebraniu, co pozwoliłoby mu doświadczyć poczucia sukcesu i spełnienia.

Zachowanie może także być karane. Ilekroć konsekwencje zachowania zmniejszają prawdopodobieństwo jego ponownego wystąpienia w podobnych okolicznościach — bez względu na to, czy polegają na doświadczeniu czegoś nieprzyjemnego, czy też na utracie czegoś przyjemnego — mówimy, że zachowanie zostało ukarane. Gdyby Jacek odważył się zabrać głos na zebraniu kadry kierowniczej, a wyżsi rangą współpracownicy odpowiedzieliby mu kpiącym tonem, jego asertywność prawdopodobnie zostałaby ukarana, co zmniejszyłoby szanse na wystąpienie tego zachowania w przyszłości. Podobnie gdyby Jacek zabrał głos na zebraniu, a niedługo potem inny współpracownik otrzymałby biuro, na którym mu zależało, prawdopodobnie rzadziej byłby skłonny zabierać głos na zebraniach.

Funkcja zachowania odnosi się do konkretnych konsekwencji, takich jak wzmocnienie lub kara, które następują po tym zachowaniu. W aktywizacji behawioralnej jest ona obiektem naszego zainteresowania, co wyraźnie pokazał przykład dwóch osób angażujących się w to samo zachowanie polegające na spędzaniu wielu godzin w portalach społecznościowych. W rzeczywistości bardziej interesuje nas funkcja zachowania niż jego forma czy to, jak je postrzegamy. W ciekawej popularnej książce na temat behawioryzmu i pozytywnych technik treningu psów, Amy Sutherland (2008) zauważyła, że ludzie okazują sympatię i życzliwość poprzez przytulenie, a dla wielu zwierząt mocny uścisk to znak, że zaraz zostaną zjedzone. Dlatego też u niektórych zwierząt funkcją przytulenia jest wywołanie przerażenia, choć nam, ludziom, forma tego zachowania sugeruje czułość i budowanie więzi.

Historia Dariusza stanowi dobry przykład tego, że funkcja zachowania jest ważniejsza niż jego forma. Dariusz zmagał się z depresją przez dwa lata, nim podjął terapię. W wieku piętnastu lat stracił młodszą siostrę. Rodzeństwo wybrało się na przejażdżkę rowerową. Dariusz przeciął skrzyżowanie, a jego jedenastoletnia siostra pojechała za nim. Kiedy była na środku ulicy, potrącił ją samochód. Dziewczynka zmarła w szpitalu pięć dni później. Z tego powodu matka Dariusza zmagała się z depresją przez cały okres jego nauki w szkole średniej. Klient nie miał więcej rodzeństwa. Jego ojciec prowadził firmę budowlaną i po śmierci córki często zostawał w pracy do późna, przez co rzadko spędzał czas z synem. Po liceum Dariusz studiował na prestiżowej uczelni, którą ukończył z wyróżnieniem. Następnie podjął pracę na stanowisku kierowniczym wyższego szczebla. W wieku trzydziestu ośmiu lat miał na koncie spore sukcesy zawodowe, udane małżeństwo i jedno dziecko — córkę.

Mężczyzna zapadł na depresję, gdy jego córka miała osiem lat. Zmarł wtedy jego wujek, z którym był blisko związany i u którego od szesnastego roku życia aż do czasu studiów spędzał wakacje. W momencie rozpoczęcia terapii córka Dariusza miała dziesięć lat. Pomimo depresji klient spędzał dużo czasu na zabawie z nią. Szczególnie lubili zajęcia na świeżym powietrzu, takie jak chodzenie po górach, granie w piłkę i pływanie w morzu. Całą rodziną jeździli na wycieczki rowerowe po podmiejskich trasach. Starali się robić to w każdy weekend, gdy tylko była ładna pogoda. Dla postronnego obserwatora wyglądało to na efektywne, ukierunkowane na rodzinę zachowanie, które poprawiało nastrój i dobrostan Dariusza, a także pozytywnie wpływało na jego córkę i na relacje rodzinne.

Jednakże mężczyzna nie pozwalał córce jeździć rowerem w żadnych innych okolicznościach. Często kłócił się z żoną o to, na jak dużą samodzielność powinni jej pozwolić. Dziewczynce nie wolno było jeździć rowerem po mieście i nie mogła brać udziału w wycieczkach rowerowych organizowanych przez rodziców jej koleżanek. Weekendowe przejażdżki stały się niewolniczą rutyną, która pomagała Dariuszowi uniknąć lęku, jaki budziła w nim rosnąca niezależność córki, a także nasilenia dawnego żalu związanego ze śmiercią siostry, przed którym nie byłby w stanie się uchronić, gdyby pozwolił córce jeździć na rowerze po mieście.

Chociaż forma jego zachowania budziła skojarzenia z aktywnym, dobrym ojcem, to w rzeczywistości funkcją tegoż zachowania było złagodzenie strachu o to, że córka będzie miała wypadek, oraz poczucia winy związanego ze śmiercią siostry i późniejszą depresją matki. Było to zatem subtelne unikanie negatywnego afektu wyzwalanego podobieństwem sytuacji do wypadku siostry sprzed wielu lat.

W aktywizacji behawioralnej staramy się zrozumieć sens zachowania w określonym kontekście. Szukamy sytuacji, które wyzwalają zachowanie, i sposobów, na jakie jest ono wzmacniane. Innymi słowy, najważniejszymi aspektami dowolnego zachowania, które należy zrozumieć, są sytuacje, w jakich ono występuje, i funkcje, jakie pełni. Po tym podstawowym wprowadzeniu przejdźmy do omówienia, jak przeprowadza się ocenę w aktywizacji behawioralnej.

Podstawa oceny: dziennik aktywności
Dziennik aktywności to podstawowe narzędzie używane na potrzeby oceny w aktywizacji behawioralnej. Monitorowanie aktywności zaczynamy od wyjaśnienia klientom, czemu ono służy. Zwykle mówimy, że prowadzenie dziennika czy rejestru aktywności to najlepszy sposób na to, byśmy się dowiedzieli, jak naprawdę wygląda ich życie poza naszym gabinetem. Zachęcamy klientów, by zamiast polegać na pamięci po prostu zapisywali swoje codzienne zajęcia jak najszybciej po ich wykonaniu. Namawiamy ich, żeby niczym naukowcy dokładnie przyglądali się swojemu życiu i rejestrowali nawet drobne rzeczy, które w innym wypadku uznaliby za nieistotne.

Często korzystamy ze standardowych dzienników aktywności, które są stosowane w terapii poznawczo-behawioralnej. Pozwalamy jednak na dużą elastyczność, jeśli chodzi o sposób monitorowania. Również w tym przypadku funkcja jest ważniejsza niż forma. Klient może wybrać taką formę monitorowania, jaka będzie mu najbardziej odpowiadać. Niektórzy klienci zapisują swoje zajęcia na karteczkach samoprzylepnych lub w kalendarzu. Sama forma zapisu jest mniej istotna niż zebrane dane. Jak stwierdził nasz przyjaciel i współpracownik Steve Hollon, zaakceptowalibyśmy nawet zapiski na serwetce, gdyby to pomogło klientowi śledzić jego aktywność i nastrój. W standardowym formularzu zwykle nie ma zbyt dużo miejsca na notowanie (zob. aneksy 1b-1f, które możesz także pobrać ze strony: https://www.gwp.pl/strony/dodatki.html). Wystarczy, że klient zapisze kilka słów, które pomogą mu zapamiętać dane zajęcie. Nie potrzebujemy obszernych, szczegółowych notatek na temat poszczególnych działań.

Niektórzy klienci wolą sporządzać zapiski z użyciem urządzenia elektronicznego albo korzystać ze specjalnych aplikacji do monitorowania, takich jak Behavioral apptivation. Ta aplikacja umożliwia zapisywanie tygodniowych planów aktywności w kalendarzu, a także identyfikowanie obszarów życia, które mają wartość dla osoby, i zajęć spójnych z wartościami. Z kolei aplikacja Moodkit zawiera funkcje takie jak śledzenie aktywności, jak również kilka funkcji spójnych z terapią poznawczą. Istnieją dowody na potwierdzenie korzyści płynących ze stosowania aplikacji, które pomagają angażować się w zdrowe zachowania takie jak liczenie kalorii, przestrzeganie diety, chodzenie na spacery i dbanie o higienę snu (Schoeppe i in., 2016). Badania nad skutecznością korzystania z aplikacji na potrzeby poprawy nastroju czy realizacji celów życiowych wciąż znajdują się w powijakach. Jennifer Dahne, Jacob Kustanowitz i Carl W. Lejuez (2018) przeprowadzili wstępne badanie dotyczące korzystania z aplikacji Behavioral apptivation przez klientów aktywizacji behawioralnej. Uczestnicy (N = 10) tego niewielkiego badania otwartego zgłosili zmniejszenie objawów depresji w ciągu ośmiu sesji i zasadniczo mieli pozytywne wrażenia po używaniu aplikacji. Informacje zwrotne ze strony terapeutów także były pozytywne. Zgłoszono tylko pewne wątpliwości co do braku gwarancji prywatności i bezpieczeństwa przy korzystaniu z aplikacji (Huguet i in., 2016). Klinicyści powinni zapoznać się z przepisami określającymi różne wymogi dotyczące świadomej zgody.

Bez względu na wybrany sposób monitorowania należy pamiętać, że monitorowanie aktywności wymaga od klienta zapisywania tego, co robi w okresie między sesjami. Klient może rejestrować swoją aktywność na różne sposoby.

1. Monitorowanie godzina po godzinie.
Ta metoda dostarcza najwięcej informacji i zapewnia większą dokładność, ponieważ klient zapisuje swoje zajęcia i powiązany z nimi nastrój co godzinę. Robi to codziennie od momentu przebudzenia się aż do pójścia spać. Tak szczegółowe rejestrowanie własnej aktywności wielu osobom sprawia trudność. Chociaż zapewnia terapeucie najwięcej informacji, to często jest niepraktyczne. Z naszego doświadczenia wynika, że mało który klient jest w stanie konsekwentnie prowadzić taki dziennik. Metoda ta sprawdza się u tych, którzy wyróżniają się dużą dbałością o szczegóły. Zachęcamy klientów, aby starali się zapisywać godzinę rozpoczęcia i zakończenia danego zajęcia jak najszybciej po jego zakończeniu, chociaż oczywiście zdajemy sobie sprawę z tego, że niewielu będzie miało formularz przy sobie cały czas i dokonywało wpisu natychmiast po zrobieniu danej rzeczy. Niektórzy klienci zaczynają sporządzać bardziej szczegółowe zapiski dopiero na kilka dni przed zaplanowaną sesją.

2. Monitorowanie bloków czasowych.
Ta metoda jest prostsza, a choć również obejmuje zapisywanie zajęć w każdej godzinie, to klient robi to tylko kilka razy dziennie. Jego zadaniem jest co trzy, cztery godziny odnotować, co robił i jak się czuł w tym czasie. Może na przykład zapisywać poranne zajęcia w porze lunchu, popołudniowe w porze kolacji, a wieczorne tuż przed pójściem spać. Z tej prostszej metody prawdopodobnie korzysta większość klientów, należy jednak pamiętać, że może ona być mniej wiarygodna, ponieważ wymaga polegania na własnej pamięci. Osoby z ciężką depresją mogą mieć kłopot z przypomnieniem sobie subtelnych zmian nastroju sprzed kilku godzin, co utrudnia szczegółowe rejestrowanie własnego samopoczucia. Mimo wszystko metoda ta może zapewnić terapeucie i klientowi ważne informacje, które ukierunkują pracę w ramach aktywizacji behawioralnej.

3. Procedura próbek czasowych.
Aby pozyskać od klienta potrzebne informacje, można też poprosić go o wyrywkowe kontrolowanie własnego zachowania. Terapeuta z góry określa godziny, w których klient będzie monitorował swoją aktywność. Może na przykład poprosić klienta o zapisanie, co robi i co czuje, w poniedziałek między godziną 13:00 a 15:00, w środę między 8:00 a 10:00, w piątek między 18:00 a 20:00 i w niedzielę między południem a 14:00. Ważne, by wyznaczyć różne godziny monitorowania oraz różne pory dnia i dni tygodnia. Ta metoda pozwala zdobyć próbkę rozmaitych form aktywności i nastrojów, a także poznać różne konteksty, które mogą wpływać na nastrój klienta. Godziny, w których klient ma rejestrować swoją aktywność, należy zapisać w dzienniku aktywności (można je zaznaczyć zakreślaczem) albo w elektronicznym harmonogramie.

Co należy monitorować
W ramach monitorowania należy rejestrować kilka elementów: zajęcie, nastrój lub uczucia towarzyszące temu zajęciu oraz intensywność nastroju lub uczuć. Klient może też odnotować, czy z danym zajęciem wiązało się poczucie przyjemności lub sukcesu. W kolejnych podrozdziałach omawiamy bliżej poszczególne elementy.

Monitorowanie aktywności
Kiedy klient ma rejestrować aktywność, warto mu podpowiedzieć, jak znaleźć złoty środek między zapisywaniem zbyt dużo a zapisywaniem zbyt mało. Klient nie powinien rejestrować w każdej godzinie tak wielu szczegółów, że zapis stanie się niejasny, ale powinien zapisać tyle informacji, by wraz z terapeutą wiedział, co się działo w danym czasie. Wiele osób, gdy zaczyna monitorować swoją aktywność, sporządza ogólne zapiski dotyczące dużych bloków czasowych. Na przykład w kolejnych ośmiu godzinach zapisuje

„w pracy”, a nastrój określa jako „znudzenie”, które ocenia na osiem w każdej godzinie. Problem z takimi wpisami polega na tym, że nie zawierają one cennych informacji na temat zmienności. Nawet jeśli klient miał w pracy zły dzień, to raczej nie było tak, że każda minuta każdej godziny była równie przygnębiająca. „Bycie w pracy” zazwyczaj obejmuje wiele różnych zajęć i to właśnie one powinny zostać odnotowane. Być może klientka ucięła sobie przyjemną pogawędkę z kolegą w firmowej kuchni, a podczas czytania e-maili trafiła na wiadomość o nowym projekcie, która była ciekawsza niż informacja o nowych zasadach ewidencji czasu pracy. Oczekiwanie, by klientka opisywała swój nastrój podczas odczytywania każdej wiadomości, byłoby nierealne, ale zapisanie „zainteresowanie” obok notatki o rozmowie z kolegą i „znudzenie” obok wpisu dotyczącego czytania e-maili dostarczy cenniejszych informacji niż określenie całego dnia w pracy słowem „znudzenie”.

Zachęcamy klientów, by monitorowali swoją aktywność na takim poziomie szczegółowości, ponieważ zmiany nastroju odnotowane w formularzu ułatwią rozpoznanie zajęć powiązanych z przygnębieniem i zajęć przynoszących poprawę samopoczucia. Ilościowe określenie tej zmienności pomoże nam zdecydować, które zajęcia powinniśmy nasilić, a które ograniczyć. W ten sposób monitorowanie pomaga zidentyfikować konkretne cele terapii. Na przykład dla terapeutki Adriany cenną informacją było to, że klientka miała lepszy nastrój wtedy, gdy czytała książkę o ogrodnictwie w sobotni poranek, niż wtedy, gdy czytała czasopismo w poniedziałkowy wieczór. Różnica ta sygnalizuje, że coś jest na rzeczy. Klienci często doświadczają krótkotrwałych zmian nastroju na lepsze lub na gorsze, a poznanie kontekstu takiej zmiany pomaga opracować odpowiedni plan aktywizacji. Umiejętność dostrzeżenia subtelnych zmian nastroju zależnych od wykonywanej czynności może wymagać praktyki lub odpowiedniego szkolenia.

W przypadku niektórych klientów ważne jest również monitorowanie aktywności wewnętrznej, na przykład ruminowania. Załóżmy, że klient zapisał w dzienniku aktywności „rozmowa z sąsiadem”, a swój nastrój określił jako „rozpacz”. Mając do dyspozycji te dwie informacje, terapeuta może się zastanawiać, czy relacja z sąsiadem jest dla klienta stresująca. Postanawia więc dopytać o szczegóły i dowiaduje się, że klient rozmawiał z sąsiadem o koszeniu trawnika, a podczas tej rozmowy zaczął ruminować o tym, jak bardzo dawniej lubił dbać o trawę przed swoim domem, lecz od kiedy jest w depresji, już tego nie robi. W takim przypadku należałoby odnotować w dzienniku aktywności zachowanie w postaci ruminowania, gdyż ono dokładniej opisuje wzorzec zachowania powiązany z odczuwaniem rozpaczy. Rozmowa z sąsiadem jest oczywiście ważnym elementem doświadczenia klienta, ale najważniejsze okazuje się jego zachowanie prywatne. Owa rozmowa ma drugorzędne znaczenie; kluczowym zachowaniem jest ruminowanie, a emocją — rozpacz.

Monitorowanie nastroju lub emocji
Kiedy klient ma rejestrować swój nastrój i emocje oraz ich intensywność, warto zacząć od jednowymiarowej skali oceny, to jest poprosić, by oceniał na przykład przygnębienie w skali od 1 (minimalne) do 10 (bardzo silne). Gdy już nabierze wprawy w monitorowaniu i obserwowaniu swojego doświadczenia emocjonalnego, można go poprosić o zapisywanie konkretnych uczuć (np. smutek, złość, radość, wstyd, wtręt, strach) wraz z poziomem intensywności. Niektóre osoby mają trudności z rozpoznawaniem pewnych emocji. To dobra okazja dla terapeuty, aby przeprowadzić psychoedukację i trening umiejętności. Szczegółowe informacje na temat identyfikacji określonych emocji można znaleźć w podręczniku terapii dialektyczno-behawioralnej autorstwa Marshy M. Linehan (2007), w module dotyczącym umiejętności regulacji emocji, gdzie omówione zostały między innymi smutek, poczucie szczęścia, strach, gniew, wstyd czy odraza.

Monitorowanie poczucia sukcesu i przyjemności
Alternatywą dla monitorowania nastroju stanowi rejestrowanie poczucia sukcesu związanego z danym działaniem lub płynącej z tegoż działania przyjemności (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Poczucie sukcesu odnosi się do doświadczania poczucia spełnienia, satysfakcji, osiągnięcia, a przyjemność – do odczuwania zadowolenia czy radości w związku z daną czynnością. Ocenianie tych dwóch aspektów stanowi sposób na rozpoznanie zajęć, które są bardziej lub mniej funkcjonalne – czyli takich, które wiążą się z poczuciem sukcesu i/lub przyjemności. Aspekty te również ocenia się za pomocą skali od 1 (najniższy poziom) do 10 (najwyższy poziom; zob. aneks 1d).

Monitorowanie intensywności
Rejestrowanie intensywności jest ważne, ponieważ pozwala wychwycić subtelne zmiany w dzienniku aktywności. Wyobraźmy sobie, że klient zawsze odnotowuje w dzienniku, iż czuje smutek. Terapeuta będzie chciał wiedzieć, kiedy jest mu bardziej smutno, a kiedy mniej, ponieważ to pomoże rozpoznać zajęcia powiązane ze zmianą nastroju. Dobrym pomysłem jest powiązanie dwóch krańców skali z rzeczywistymi zajęciami klienta. Kiedy terapeutka Adriany przedstawiła jej metodę monitorowania nastroju, wspólnie z nią zidentyfikowała czynności reprezentujące oba krańce skali intensywności. W kontekście nastroju, czytanie czasopisma wiązało się z poczuciem przygnębienia na poziomie 3, a odsłuchiwanie wiadomości głosowych – z poczuciem przygnębienia na poziomie 10 (w skali od 1 do 10). Z kolei poczucie sukcesu w przypadku czytania czasopisma Adriana oceniła na 1, a w przypadku przeczytania rozdziału książki o ogrodnictwie – na 10. Należy pamiętać, że niektórzy klienci nie lubią używać ocen liczbowych. W takiej sytuacji najlepiej przejść na opisy słowne, na przykład oceniać intensywność w skali od „mała” do „bardzo duża”. Klienci mogą też opisywać intensywność swoich uczuć za pomocą symboli.

Konkretny system monitorowania aktywności nie jest tak ważny, jak zadbanie o to, by klient korzystał z jasno zdefiniowanej metody, która dostarczy terapeucie danych na temat skutków określonych zajęć. Rozpoznanie powiązania między daną czynnością a samopoczuciem i funkcjonowaniem klienta to najważniejszy cel monitorowania. Każda forma monitorowania aktywności jest użyteczna, jeśli skupia się na działaniu i jego kontekście. Zanim klient wyjdzie z gabinetu z zadaniem prowadzenia dziennika aktywności, można w ramach ćwiczenia poprosić go o zapisanie w tymże dzienniku informacji z kilku godzin poprzedzających sesję oraz z samej sesji.

Omówienie dzienników monitorowania aktywności
Jeżeli klient wypełnił formularze monitorowania aktywności, terapeuta poświęca sporą część kolejnej sesji na przeanalizowanie tych zapisków. Przeglądając dziennik aktywności, może odczytywać wpisy na głos albo poprosić o to klienta. Początkowo warto zaczynać od spytania, czego klient się dowiedział dzięki monitorowaniu swojej aktywności. Być może zauważył on jakieś wzorce zachowania lub powiązania między danym zajęciem a nastrojem. Następnie terapeuta przegląda zapiski wraz z klientem w poszukiwaniu wszelkich wzorców, które będą mogli omówić, a potem wykorzystać do określenia celów pracy terapeutycznej.

Pytania ułatwiające omówienie
Oto pięć pytań, które ułatwiają omówienie formularzy monitorowania oraz często pomagają rozpoznać konkretne zajęcia i zachowania podtrzymujące depresję. Nie trzeba zadawać ich wszystkich, ale warto o nich pamiętać, gdy stara się zrozumieć wzorce zachowania klienta.

1. Jakie są powiązania między zajęciami klienta a jego nastrojem?
   To pytanie pomaga sformułować hipotezy na temat zależności, które mogą podtrzymywać depresję klienta. Przede wszystkim ważne jest rozpoznanie, kiedy następuje zmiana nastroju. Klient i terapeuta mogą rozpocząć rozmowę na ten temat od przyjrzenia się wzorcom zachowania powiązanym z konkretnym nastrojem. Oto dobre pytanie na początek: „Czy może pan powiedzieć, co takiego zauważył w swoich zapiskach z ostatniego tygodnia?”. Kluczowe jest zrozumienie, jakie zachowania nasilają i łagodzą depresyjny nastrój oraz w jakich kontekstach nastrój się zmienia.

Terapeutka Adriany zwróciła uwagę na czynniki kontekstowe takie jak to, że kiedy klientka pracowała w ogrodzie, jednego dnia czuła smutek, a drugiego zadowolenie. Jakie aspekty tych dwóch zajęć odpowiadały za różnice w nastroju? Szczególnie wychwycenie czynności związanych z pozytywnym nastrojem może dać cenny wgląd i podpowiedzieć, jakie zachowania należy zintensyfikować.

Terapeutka: Zauważyłam, że w poniedziałek napisała pani „praca w ogrodzie” i wtedy odczuwała smutek, a we wtorek podczas tego samego zajęcia czuła pani radość. Co różniło te dwa dni?

Adriana: Tak naprawdę to nie jest mój ogród, tylko ogród społeczny, który uprawiam razem z innymi osobami. Pewnie w poniedziałek miałam gorszy nastrój.

Terapeutka: Czy miała pani gorszy nastrój, jeszcze zanim zaczęła pracę w ogrodzie?

Adriana: Wydaje mi się, że nie. A co napisałam wcześniej?

Terapeutka: Godzinę wcześniej napisała pani, że zrobiła sobie herbatę po pracy i czuła zadowolenie. Jak pani sądzi, co mogło być przyczyną zmiany nastroju podczas pracy w ogrodzie?

Adriana: To chyba miało związek z porą dnia. Zaczynało zmierzchać, a wtedy często opada mnie smutek. Jeśli dobrze pamiętam, to zaczęło też mżyć. Ponura pogoda musiała spotęgować smutek. Lubię pracę w ogrodzie, ale na dworze zrobiło się nieprzyjemnie, a ja musiałam się spieszyć, żeby skończyć wszystko, zanim całkiem się ściemni. Kiedy wróciłam do domu, w mieszkaniu było kompletnie ciemno i to chyba też wpłynęło na moją ocenę nastroju.

Terapeutka: Czyli pogoda bardzo wpłynęła na pani nastrój, a szczególnie zapadający mrok.

Adriana: Tak, ale również to, że nie lubię wracać do mieszkania, gdy nie zdążę choć trochę nacieszyć się słońcem. We wtorek było lepiej. Chyba wyszłam z domu nieco wcześniej i pogoda też była ładniejsza. Wydaje mi się, że nawet zostałam w ogrodzie dłużej.

Terapeutka: To prawda, we wtorek praca w ogrodzie trwała aż dwie godziny. Czyli w poniedziałek przyczyną pani smutku był mrok?

Adriana: Nie mrok, lecz to, jak bardzo nienawidzę swojego mieszkania. Zwykle czuję się naprawdę dobrze, gdy pracuję w ogrodzie. Najczęściej jestem tam sama. W poniedziałek było tam jednak kilka innych osób, które głośno się zachowywały. Musiałam być cicho. Czasami śpiewam sobie, kiedy pracuję w ogrodzie, bo to poprawia mi nastrój. Lubię też spacerować po ogrodzie i patrzeć na rosnące rośliny. Obecność tamtych ludzi trochę mnie zdenerwowała, więc nie wychodziłam poza swoją grządkę.

Terapeutka: We wtorek było inaczej?

Adriana: O tak. Przez pierwsze dwadzieścia minut byłam zupełnie sama. Potem przyszła jakaś kobieta, ale ona była sympatyczna i nie robiła hałasu. Tylko się przywitała i poszła pracować w innej części ogrodu. Później wróciła na moment i pogratulowała mi mojej grządki. Chwilę rozmawiałyśmy o tym, jak bardzo lubimy to miejsce.

Terapeutka: Czyli pracowała pani w ogrodzie w oba dni, ale w poniedziałek, gdy na dworze było ponuro, a pani nie mogła śpiewać i starała się unikać hałaśliwej grupy, czuła pani smutek. We wtorek, gdy pogoda się poprawiła, a pani poszła do ogrodu trochę wcześniej, porozmawiała z inną ogrodniczką, poczuła się pani lepiej. Obie sytuacje nieco się różniły, a w każdej musiała pani zrobić coś innego, prawda? W poniedziałek musiała pani szybko uwinąć się z pracą, bo robiło się ciemno, a do tego przeszkadzali pani głośni ludzie. We wtorek miała pani więcej czasu, a rozmowa z tamtą sympatyczną kobietą wymagała od pani pewnego zaangażowania.

Adriana: Tak.

Terapeutka: Teraz już wiemy, jak te różne sytuacje i związane z nimi różne zachowania wpłynęły na pani nastrój.

Pytania ułatwiające omówienie
Podobnie jak pytanie o to, które zajęcia wiążą się z pozytywnym nastrojem, pytanie o zajęcia, które wiążą się z negatywnym nastrojem, pozwala terapeucie na zrozumienie, co w tych aktywnościach pogarsza nastrój klienta. Ważne jest, by nie od razu zakładać, że pewne zachowania należy ograniczać, ale raczej zrozumieć, które elementy danej aktywności wpływają negatywnie na samopoczucie klienta. W przypadku Adriany, terapeutka nie sugerowałaby jej, by unikała ogrodu w poniedziałki, ale mogłaby wskazać na te elementy, które warto zintensyfikować, jak na przykład śpiewanie czy pielęgnowanie roślin, oraz na te, które mogą wpływać na pogorszenie nastroju, jak unikanie rozmów z innymi lub koncentracja na nieprzyjemnych aspektach ogrodu.

Terapeutka mogłaby zadać dodatkowe pytania, takie jak:

• „O czym pani rozmawia z innymi bywalcami ogrodu?”
• „Jakie reakcje spotyka pani ze strony innych osób w ogrodzie?”

Kolejne pytanie to:

2. Jaki był ogólny nastrój klienta i jakich konkretnie emocji doświadczał on w ciągu ostatniego tygodnia?
   Często klienci angażują się w różne zajęcia, ale ich emocjonalny zakres pozostaje wąski. Formularz monitorowania aktywności i nastroju może pomóc ustalić, jakie emocje dominowały w danym tygodniu. Jeśli klient odnotował różne emocje, terapeuta może wykorzystać to do omówienia zależności między poszczególnymi zajęciami a odczuwanymi uczuciami. W zależności od sytuacji, terapeuta będzie mógł zidentyfikować, które zajęcia należy zintensyfikować, a które ograniczyć. Jeśli klient zgłasza tylko jedną lub dwie emocje, może to sugerować, że ma trudności w rozpoznawaniu i nazywaniu swoich uczuć, co wymaga dalszej oceny.
3. Czy doszło do jakichś zakłóceń w rutynie klienta?
   Na podstawie dziennika aktywności terapeuta może ocenić, jak wygląda codzienna rutyna klienta, zwracając uwagę na zmiany w porach kładzenia się spać, budzenia się czy nieregularne godziny posiłków. Zakłócenie rutyny, które często ma miejsce u osób z depresją, może prowadzić do poczucia chaosu i przytłoczenia. Jednym z celów aktywizacji behawioralnej jest przywrócenie struktury do życia klienta, co może pomóc w przywróceniu poczucia normalności i przewidywalności w codziennym funkcjonowaniu. Równocześnie brak struktury może pogłębiać depresję i poczucie przytłoczenia.
4. Jakie wzorce unikania można zaobserwować?
   Zrozumienie, czego klient unika w życiu, jest kluczowe, ponieważ unikanie może prowadzić do bierności i narastających problemów. Unikanie bywa różnorodne – czasami jest to unikanie dużych zmian, jak niepójście do pracy, a czasem subtelne, jak unikanie sytuacji wywołujących wstyd (np. jak w przypadku Jacka, który przestał chodzić na zebrania kadry kierowniczej). Warto zidentyfikować, co klient unika, i przeanalizować, jak wpływa to na jego nastrój. Należy rozważyć, czy unikanie danej czynności rzeczywiście przynosi ulgę, czy tylko prowadzi do dalszego pogłębiania problemów.

Przykład Adriany:

Adriana: Nie wiem, jak to się stało, ale po prostu nie poszłam na spotkanie klubu książki organizowane przez moją koleżankę, chociaż planowałam to zrobić.

Terapeutka: Czy zmieniła pani zdanie w ostatniej chwili?

Adriana: Tak, już nawet myślałam o tym, w co się ubiorę, i zamierzałam wybrać jakiś strój.

Terapeutka: I co się wtedy stało?

Adriana: Poczułam się naprawdę źle, gdy sobie uświadomiłam, że na spotkaniach klubu książki zawsze nie mówię tego, co trzeba. Inni są dużo mądrzejsi ode mnie. Poczułam się strasznie głupia. Moje kompleksy mnie dopadły.

Terapeutka: Czy coś takiego zdarzało się na wcześniejszych spotkaniach?

Adriana: Kilka razy, ale ludzie zazwyczaj byli mili. Tym razem wiedziałam, że koleżanka zaprosiła tylko sympatyczne osoby. Ale nie mogłam się zmusić, żeby tam pójść. Było mi wstyd i miałam wyrzuty sumienia, że marnuję swoje życie i nie czytam wystarczająco dużo ani nie pogłębiam wiedzy, by móc się bardziej elokwentnie wypowiadać. Kiedy postanowiłam, że nie pójdę na to spotkanie, poczułam ulgę i ucieszyłam się, że zostaję w domu.

W tym przypadku unikanie może przynieść Adrianie chwilową ulgę, ale długofalowo utrwala negatywne emocje i nie sprzyja przełamaniu trudności. Terapeuta powinien analizować takie wzorce unikania, by pomóc klientowi zrozumieć ich skutki i rozważyć alternatywne strategie radzenia sobie z emocjami.

5. Czy klient stosuje unikanie za pomocą substancji psychoaktywnych?
   W przypadku klientów, którzy sięgają po alkohol lub inne substancje psychoaktywne w celu uniknięcia negatywnych emocji, warto zrozumieć, czy chodzi o formę ucieczki przed trudnymi uczuciami, czy też o regularne zachowanie społeczne, które ma niewielkie konsekwencje negatywne. Terapeuta musi rozważyć, czy te substancje są używane w sposób adaptacyjny (np. okazjonalnie w celach towarzyskich), czy w celu uniknięcia emocjonalnego bólu, co może prowadzić do poważniejszych konsekwencji zdrowotnych i emocjonalnych.

5. Od czego należy rozpocząć wprowadzanie zmian?
Czasami już po pierwszym tygodniu monitorowania aktywności da się rozpoznać zachowania, które mogą zmaksymalizować zmianę. Kiedy wiemy, które zajęcia wiążą się z poprawą nastroju, musimy się zastanowić, które z nich klientowi będzie łatwiej zintensyfikować przy braku motywacji. Chcemy też się dowiedzieć, które zajęcia powiązane z negatywnym nastrojem lub unikaniem będzie mu najłatwiej ograniczyć. Gdy już to wszystko wiemy, możemy zaplanować ograniczanie zachowania unikowego krok po kroku, zaczynając od skrócenia czasu jego trwania lub zmniejszenia jego częstotliwości. Jeżeli klient spędza prawie pięć godzin dziennie na graniu w gry online, aby odwrócić uwagę od problemów czy uniknąć niechcianych sytuacji, propozycja zastąpienia tego zachowania zachowaniem bardziej produktywnym i skrócenia czasu grania do pół godziny prawdopodobnie nic nie da, przynajmniej na początku. Dużo lepszym rozwiązaniem będzie opracowanie wraz z klientem planu rozsądnej redukcji czasu poświęcanego na granie, na przykład o dziesięć minut przez pierwsze dwa dni, o kolejne dziesięć minut w trzecim i czwartym dniu i tak dalej. Ta sama zasada stopniowego wprowadzania zmian odnosi się do zachowań kojarzonych z negatywnym nastrojem. Terapeutka Adriany zauważyła, że klientka czuła się nieco lepiej po pójściu do sklepu spożywczego, lecz zaraz potem jej nastrój się pogarszał. Być może kryło się za tym zachowanie, którego częstość warto byłoby zwiększyć.

Terapeutka: Jak pani myśli, co pozytywnie wpłynęło na pani nastrój: spacer do sklepu spożywczego czy same zakupy?

Adriana: Chyba spacer. Zwykle jeżdżę do sklepu samochodem. Nie przepadam za robieniem zakupów.

Terapeutka: Tym razem poszła pani pieszo i pani nastrój się poprawił, ale potem znów się pogorszył. Co pani zdaniem by się stało, gdyby w najbliższym tygodniu częściej pani spacerowała?

Adriana: Nie wiem. Trochę dziwnie jest tak chodzić samej. To chyba dlatego wtedy zrobiło mi się smutno.

Terapeutka: A może mogłaby pani kogoś namówić, żeby przeszedł się z panią na spacer?

Adriana: Mogłabym spytać, czy ktoś nie przeszedłby się ze mną po okolicy. Sąsiadka kilka razy proponowała mi taki spacer. Chce więcej się ruszać.

Terapeutka: Moim zdaniem to świetny pomysł. Bardzo mnie ciekawi, czy spacer w towarzystwie poprawi pani nastrój. Kiedy mogłaby pani się nań wybrać?

Adriana: Mogę spytać sąsiadkę, czy miałaby ochotę jutro pójść ze mną na spacer. Mogę do niej zadzwonić dziś po południu.

Terapeutka: A co, jeśli sąsiadce nie będzie pasować? Czy mogłaby pani zaproponować jej kilka różnych dni i godzin do wyboru?

Adriana: Myślę, że tak. Mogę też raz iść na spacer z nią, a raz sama, żeby porównać, jak się czuję.

Terapeutka: Dobrze, wybierzmy zatem kilka konkretnych dni. Dzień spaceru w pojedynkę może pani wybrać sama, ale dzień spaceru z sąsiadką będzie zależał od tego, co jej będzie pasować, dlatego rozważmy kilka opcji.

Ocena ryzyka
Jeżeli zachodzi taka potrzeba, terapeuta przeprowadza ocenę ryzyka. W pracy z osobami z depresją zawsze trzeba mieć na względzie możliwość pojawienia się myśli i zachowań samobójczych. Jeśli terapeuta rutynowo korzysta z samoopisowego inwentarza depresji, każdorazowo powinien przejrzeć odpowiedzi klienta na pytania dotyczące skłonności samobójczych. W przypadku, gdy klient zgłasza myśli samobójcze, należy przeprowadzić ocenę bezpieczeństwa. Jeżeli zaś terapeuta nie stosuje metod samoopisowych, powinien pytać o myśli i plany samobójcze. Ocena ryzyka powinna stanowić rutynowy element pierwszych wywiadów z osobami cierpiącymi na depresję. Zaletą rutynowych pomiarów jest to, że wiele miar, choćby Outcomes Questionnaire (Lambert i in., 1996) omówiony w rozdziale 3, zwraca uwagę terapeuty na elementy krytyczne, na przykład na to, ile czasu klient poświęcił w ciągu ostatniego tygodnia na myślenie o zakończeniu swojego życia. Pytania służące ocenie ryzyka samobójstwa należy zadawać wprost. Terapeuta może powiedzieć na przykład: „Zdarza się, że ludzie chcą uciec od depresji i coś sobie zrobić. Czy miewa pani myśli o tym, że chce umrzeć albo zrobić sobie krzywdę lub odebrać sobie życie?”. Jeżeli klient przyzna, że ma myśli samobójcze, trzeba ocenić, czy on aktywnie myśli o śmierci, czy też rozważa samobójstwo jako możliwą ucieczkę od cierpienia emocjonalnego, ponieważ są to dwie różne rzeczy. Kiedy klient nie chce już dłużej żyć i być może nawet planuje samobójstwo, klinicysta powinien być szczególnie uważny na bezpośrednie zagrożenie życia. Może to być groźniejszy scenariusz niż ten, w którym klient aktywnie nie pragnie umrzeć, a jedynie nie widzi innego rozwiązania problemu w postaci depresji, a pasywne myśli o śmierci zapewniają mu ulgę od stresu. W żadnej z tych sytuacji terapeucie nie wolno zlekceważyć informacji o myślach samobójczych. Powinien on dokładnie ocenić, czy istnieje bezpośrednie zagrożenie życia. Zważywszy na to, że około 15% osób z ciężką depresją popełnia samobójstwo, niezwykle ważna jest ocena natury myśli klienta, jego planów i zamiarów, a także dostępu do narzędzi i potencjalnych czynników odstraszających. Specjaliści w tej dziedzinie napisali doskonałe książki na temat radzenia sobie z zachowaniami samobójczymi, które powinien przeczytać każdy terapeuta pracujący z osobami z depresją (np. Bongar, 2002; Jobes, 2019). Koniecznie należy też ocenić, czy klient ma dostęp do broni palnej, leków oraz innych substancji i narzędzi, których mógłby użyć do zrobienia sobie krzywdy lub odebrania sobie życia. Oceny wymagają również czynniki ochronne takie jak powody do życia (Jobes, 2019).

Efektywny wybór aktywności
Jak już wyjaśniliśmy, są dwa ogólne rodzaje zajęć i zachowań, które terapeuta aktywizacji behawioralnej może wziąć na cel, aby złagodzić depresję. Pierwszy to zajęcia i zachowania, które poprawiają nastrój albo kontekst życiowy i których częstotliwość chcemy zwiększyć. Drugi to zajęcia i zachowania, które podtrzymują depresyjny nastrój albo pogarszają życie i które chcemy ograniczyć. Klient może mieć określone preferencje, jeśli chodzi o to, co chciałby robić częściej, a co rzadziej. Terapeuta powinien się skupić na tych zachowaniach, które przyniosą najszybszy efekt. Kiedy omawiamy z klientami model aktywizacji behawioralnej, często proponujemy, aby najpierw wziąć na cel zachowania, które doraźnie łagodzą dystres – choć ich wyeliminowanie nie pozwoli całkowicie uwolnić się od depresji – czyli problemy wtórne. Staramy się przerwać krótkotrwały cykl zachowań podtrzymujących depresję, zanim przejdziemy do wprowadzania długotrwałych zmian, które mogą wymagać więcej czasu. Na przykład zwiększenie aktywności fizycznej i kontaktów społecznych pomoże klientowi szybciej odczuć poprawę nastroju, zanim przejdzie do

realizacji długoterminowego celu w postaci znalezienia lepszej pracy.

Zebrać wszystko razem
Rycina 4.2 zawiera fragment dziennika aktywności Adriany (formularze do monitorowania aktywności znajdziesz w aneksach 1b-1f). Adriana opisała cały swój poniedziałek oraz częściowo wtorek, środę, czwartek i sobotę. Przyjrzyj się jej zapiskom i przypomnij sobie pięć pytań, które omówiliśmy w tym rozdziale. Zanim przejdziesz dalej, poświęć chwilę na przeanalizowanie dziennika aktywności Adriany i spróbuj odpowiedzieć na poniższe pytania:

• Jakie zauważasz powiązania między aktywnością a nastrojem?
• O jakich ogólnych emocjach wspomina Adriana?
• Kiedy jej rutyna została zakłócona?
• Jakie wzorce unikania mogą utrudniać jej funkcjonowanie?
• Jakie zachowania Adriany warto nasilić lub ograniczyć?

Przyjrzyjmy się zapiskom Adriany pod kątem możliwych wzorców zachowania i pytań, jakie mogłaby zadać terapeutka, żeby lepiej zrozumieć owe wzorce. Adriana spędza wiele godzin w łóżku i zwykle wstaje dość późno. To może być istotne zachowanie, które wymaga bardziej szczegółowego zdefiniowania i opisania. Terapeutka mogłaby na przykład spytać Adrianę, czy w te dni, które nie zostały opisane, było podobnie. Kolejny wzorzec stanowi leżenie godzinami w łóżku po przebudzeniu. Rozważ zamieszczony dalej dialog.